3rd Asia Diabetes Conclave ที่สิงคโปร์

     บริษัท AstraZeneca ประเทศไทย ได้เชิญผมไปประชุม 3rd Asia Diabetes Conclave  "Diabetes Systemic Impact: From Head to Toe" ที่ประเทศสิงคโปร์ ระหว่างวันที่ 13-15 พฤษภาคม 2559 มีแพทย์ไทยเข้าร่วมประชุมประมาณ 20 ท่าน  ผู้เข้าร่วมประชุมทั้งหมดประมาณ 260 คน มาจากประเทศต่างๆในแถบเอเซีย เช่น จีน ไต้หวัน ฟิลิปปินส์ อินโดนีเซีย มาเลเซีย และสิงคโปร เจ้าภาพ

     เนื้อหาการประชุมในวันแรก อภิปรายเกี่ยวกับเบาหวานในเชื้อชาติคนเอเซีย ที่มีลักษณะบางอย่างแตกต่างจากคนในเชื้อชาติตะวันตก รวมถึงโรคแทรกซ้อนต่างๆ ของเบาหวานที่เกิดขึ้นตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า  การประชุมในวันที่สอง มีการแบ่งกลุ่ม อภิปรายการใช้ยาประเภทต่างๆที่ใช้รักษาเบาหวานในปัจจุบัน หลายตัวเป็นยาใหม่ ทั้งเรื่องข้อบ่งชี้ ฤทธิ์การลดน้ำตาล ผลข้างเคียง พร้อมทั้งตัวอย่างผู้ป่วย

     ผมขอนำข้อสรุปเบาหวานในคนเอเซียจากการประชุมครั้งนี้ มาลงในที่นี้
     1. ความชุกของเบาหวานในเอเซีย เพิ่มสูงมากขึ้น เป็นอันดับต้นๆของโลก และเป็นภาระที่สำคัญต่อสุขภาพของประชากรในแถบนี้
     2. เบาหวานเกิดขึ้นในคนอายุน้อยลง และระยะเวลาที่เป็นเบาหวานก็นานขึ้น
     3. พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) การเกิดเบาหวานในคนเอเซีย เกิดจากการทำงานของตับอ่อนน้อยลง (คือการสร้างอินซูลินน้อยลง) เป็นลักษณะเด่น ขณะที่ภาวะดื้อต่ออินซูลิน ก็ยังมีความสำคัญเช่นกัน (โดยเฉพาะคนอ้วน) (ในประเทศแถบตะวันตก ภาวะดื้อต่ออินซูลินเป็นเหตุสำคัญการเกิดเบาหวานมากกว่าการทำงานลดลงของตับอ่อน)
     4. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากการรักษา เป็นอุปสรรคสำคัญต่อการรักษาเบาหวาน
     5. การรักษาให้ระดับฮีโมโกลบินเอวันซี ลดลงได้ตามเป้าหมาย (ในคนที่เป็นเบาหวาน เป้าหมายการรักษา ส่วนใหญ่ต้องการให้ฮีโมโกลบินเอวันซีต่ำกว่า 7%) ยังเป็นสิ่งท้าทายในหลายประเทศ
     6. ภาวะหรือโรคแทรกซ้อนของเบาหวาน เกิดขึ้นได้บ่อย และเพิ่มมากขึ้น
     7. ประเทศในแถบเอเซีย มีโรคแทรกซ้อนทางไต (ไตวาย) และสมอง (อัมพาต) บ่อยกว่า  (ประเทศตะวันตกจะพบโรคแทรกซ้อนทางหัวใจมากกว่า)

     บทสรุปที่กล่าวนี้ ผมทราบดีว่า ค่อนข้างลึกซึ้งในทางการแพทย์ เพราะมีหลายอย่างที่ต้องอาศัยพื้นฐานความรู้ทางแพทย์ เพื่อการเปรียบเทียบ และสร้างความเข้าใจมากขึ้น จึงขอเล่าสู่กันฟังแค่นี้


     ผมขออนุญาตนำรูปที่ถ่ายบริเวณ Marina Bay ยามค่ำคืนมาให้ชมครับ

เป็นเบาหวานหรือไม่ ควรต้องทำอย่างไร

     ผมเคยได้รับคำถามที่บ่อยพอสมควรว่า ต้องการตรวจเช็คเบาหวาน ต้องทำอย่างไรบ้าง  ท่านที่ได้ติดตามบล็อกของผมมาตลอดที่เริ่มต้นในหัวข้อที่ว่า "เมื่อไหร่เป็นเบาหวาน" และได้บรรยายติดพันต่อเนื่องกันมาจนถึงเรื่องฮีโมโกลบินเอวันซีนั้น เป้าหมายที่ผมต้องการสื่อให้ทราบคือเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน ดังนั้น ในบล็อกนี้ ผมขอสรุปในประเด็นที่ว่า ต้องการรู้ว่าเป็นเบาหวานหรือไม่ ควรต้องทำอย่างไร

     การตรวจแบบงดอาหาร

     1. ขอให้งดอาหาร และ/หรือ เครื่องดื่มที่ให้พลังงาน อย่างน้อย 8 ชั่วโมงขึ้นไป ไม่จำเป็นต้องยึดถือว่า งดอาหารหลังเที่ยงคืนตามที่บอกๆกันมา ซึ่งหลายท่านอาจจะไม่ได้รับประทานอาหารหรือดื่มอะไรเลยตั้งแต่สามทุ่ม จึงไม่จำเป็นต้องมานับเวลาเอาตอนเที่ยงคืน สมมติเช่น ดื่มนมเมื่อตอนสี่ทุ่ม ก็มาเจาะเลือดได้ตั้งแต่หกโมงเช้าเป็นต้นไป หรือถ้าดื่มน้ำส้มตอนเที่ยงคืน ก็มาเจาะเลือดได้หลังแปดโมงเช้า เป็นต้น ระหว่างที่งดอาหารหรือเครื่องดื่มที่ให้พลังงานนั้น ท่านจิบหรือดื่มน้ำเปล่าได้ ไม่จำเป็นต้องงดทุกอย่างทางปาก การงดทุกอย่างทางปากนั้น จะกระทำในบางกรณี เช่น ผ่าตัด ส่องกล้องทางเดินอาหาร หรือตรวจอุลตร้าซาวนด์ หรือเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ เป็นต้น

     2. เจาะเลือดตรวจน้ำตาลในเลือด และฮีโมโกลบินเอวันซี (ดู "เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน" ในหัวข้อ "เมื่อไหร่เป็นเบาหวาน)  ถ้าน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร ได้เท่ากับหรือมากกว่า 126 มก/ดล. ก็วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (ควรตรวจซ้ำในวันถัดมา) ถ้าอยู่ระหว่าง 100-125 มก/ดล. ก็เป็นภาวะก่อนเบาหวาน ถ้าต่ำกว่า 99 มก/ดล. ก็คือปกติ แต่ถ้าน้ำตาลในเลือดไม่ถึง 126 มก/ดล. และฮีโมโกลบินเอวันซีได้เท่ากับ หรือสูงกว่า 6.5% ก็ถือว่าเป็นเบาหวาน ในกรณีนี้ ถ้าแพทย์ และตัวท่านไม่มั่นใจ ควรจะต้องตรวจซ้ำใหม่ในวันอื่น หรือตรวจการทดสอบความทนต่อน้ำตาลด้วยกลูโคส 75 กรัม หรือตรวจน้ำตาลหลังอาหาร เพื่อยืนยันการวินิจฉัย กรณีแบบนี้ จะพบได้ในผู้ที่เป็นเบาหวานระยะแรกๆ ซึ่งถ้าตรวจพบได้เร็ว จะเป็นผลดีที่จะได้ดูแลรักษาแต่แรกเริ่ม  ถ้าฮีโมโกลบินเอวันซีอยู่ระหว่าง 5.7-6.4% ก็วินิจฉัยได้ว่า อยู่ในภาวะก่อนเบาหวาน 

     การตรวจแบบไม่อดอาหาร

     ในกรณีที่ไม่ได้งดอาหาร จะมาตรวจเลือดเวลาใดก็ได้ ขอให้ตรวจน้ำตาลในเลือด และฮีโมโกลบินเอวันซี  ถ้าได้ค่าน้ำตาลในเลือดมากกว่า 200 มก/ดล. (ร่วมกับอาการของเบาหวาน) ก็วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน หรือถ้าน้ำตาลในเลือดสูงมากๆ เช่น 250 หรือ 300 มก/ดล. ถึงแม้ไม่มีอาการของเบาหวานเลย ก็วินิจฉัยเบาหวานได้ (ส่วนใหญ่เบาหวานประเภทที่ 2 ไม่มีอาการอะไร) ถ้าฮีโมโกลบินเอวันซี เท่ากับหรือมากกว่า 6.5% ก็วินิจฉัยเบาหวาน ไม่ว่าน้ำตาลในเลือดจะได้ค่าเท่าไหร่ก็ตาม

     การตรวจแบบไม่งดอาหารนี้ ขอให้ตรวจฮีโมโกลบิเอวันซีด้วยทุกครั้ง ไม่เช่นนั้น ค่ำน้ำตาลในเลือดที่ต่ำกว่า 200 มก/ดล. จะแปลผลยากว่า เป็นอะไร

     จะเห็นได้ว่า อีโมโกลบินเอวันซี มีความสำคัญมากในการตรวจคัดกรองเบาหวาน อย่างไรก็ตาม ค่าใช้จ่ายในการตรวจอีโมโกลบินเอวันซี สูงกว่าการตรวจค่าน้ำตาลในเลือด และวิธีการและเครื่องมือที่ตรวจฮีโมโกลบินเอวันซี ต้องได้รับการรับรองที่ได้มาตรฐานสำหรับการวินิจฉัย  ถ้าต้องการตรวจด้วยค่าน้ำตาลในเลือดอย่างเดียว ควรตรวจแบบงดอาหารมาจะได้ประโยน์กว่า

     ภาวะก่อนเบาหวาน ถึงแม้ยังไม่เป็นเบาหวาน แต่ก็ไม่ได้อยู่ในภาวะปกติ ในทางพยาธิสรีรวิทยา (pathophysiology) ถือว่า มีความผิดปกติในการเผาผลาญคาร์โบฮัยเดรทแล้ว ซึ่งในภาวะนี้ สามารถป้องกันการการดำเนินโรคต่อไปเป็นเบาหวานได้  แต่ถ้าไม่ดูแลรักษาตัวเองให้ถูกต้อง ก็มีโอกาสเสี่ยงเป็นเบาหวานมากกว่าคนปกติทั่วไป รวมทั้งโรคทางหลอดเลือด เช่น โรคหัวใจขาดเลือด หรืออัมพาต เป็นต้น

     เบาหวานที่วินิจฉัยได้แต่แรกเริ่ม และดูแลรักษาให้ดี จะได้ประโยชน์มากที่สุด ตั้งแต่ การรักษาให้ได้ดี ง่ายกว่าคนที่เป็นมานานแล้ว การป้องกันโรคแทรกซ้อนต่างๆไม่ให้เกิดขึ้น (การป้องกันทุติยะภูมิ) ค่าใช้จ่ายในการรักษาไม่สูงมาก ชะลอการดำเนินโรคเบาหวานไม่ให้รุนแรงมากขึ้น การมีชีวิตยืนยาวมากกว่าคนที่รักษาไม่ได้ดี คุณภาพชีวิตดีขึ้น ฯลฯ 

     แล้วใครบ้างที่สมควรตรวจคัดกรองเบาหวาน

ตารางเปรียบเทียบค่าของ HbA1c กับน้ำตาลในเลือด

ตารางเปรียบเทียบค่าของ HbA1c กับน้ำตาลในเลือด

    ในบล็อกที่แล้ว ผมพยายามลงตารางเปรียบเทียบ แต่รูปไม่ติด ไม่ทราบจากอะไร อาจจะเพราะยังเป็นมือใหม่อยู่ ในครั้งนี้ ลองพยายามลงภาพใหม่ ไม่ทราบสำเร็จหรือไม่

ฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) ตอนที่ 2

     ก่อนที่จะพูดถึงเนื้อหาที่ตั้งใจจะกล่าวถึงต่อไป บังเอิญมีคำถามมาในไลน์ของผมว่า HbA1c มาจากไหน ก็จะขออนุญาตนำมาตอบในที่นี้ ซึ่งอาจจะค่อนข้างเข้าใจยากสักหน่อย

     ในบล็อกที่แล้ว ผมกล่าวถึงว่า ฮีโมโกลบิน (ต่อไปขอใช้ตัวย่อว่า Hb) เป็นโปรตีนที่อยู่ในเม็ดเลือดแดง ที่มีหน้าที่นำออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อต่างๆ  Hb ในคน โดยทั่วไป จะมีอยู่ 3 ประเภทคือ HbA ซึ่งมีมากที่สุดถึง 97%, HbA2 มี 2.5% และ HbF ที่มีเพียง 0.5%  HbA เมื่อเอามาแยกด้วยกระแสไฟฟ้า (hemoglobin electrophoresis) จะมีส่วนหนึ่งประมาณ 6% ที่วิ่งได้เร็วกว่าส่วนอื่น ส่วนนี้เราเรียกว่า HbA1 ใน HbA1 นี้ยังแยกออกได้อีกหลายส่วนได้แก่ HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, และ HbA1c  ส่วนที่มากที่สุดคือ HbA1c ซึ่งมีประมาณ 80% ของ HbA1 หรือประมาณ 5% ของ HbA ทั้งหมด (งงหรือยัง)  น้ำตาลที่จับเกาะกับ Hb ส่วนต่างๆเหล่านี้จะอยู่ในรูปต่างกันไป ไม่ใช่กลูโคส แต่ตัวกลูโคสเองจะจับกับ HbA1c  ดังนั้น HbA1c จึงมีการศึกษาค้นคว้าทางห้องปฏิบัติการมากที่สุด

     คงเป็นคำตอบที่พยายามให้สั้นและง่ายที่สุด

     มากล่าวถึง HbA1c ทางด้านเบาหวานต่อ เพื่อให้เข้าใจง่ายขึ้น ขอสมมติว่า นาย ข. ไปตรวจเลือดมา พบว่า น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารได้ 97 มก/ดล. (ปกติ 70-99 มก/ดล.) ค่า HbA1c 5.6% ( ค่าปกติ 4-6%) บอกได้ว่า ค่าน้ำตาลในเลือด 97 มก/ดล. เป็นค่าของน้ำตาล ณ เวลาที่เจาะเลือด แต่ HbA1c เป็นค่าที่สะท้อนถึงน้ำตาลในเลือดเฉลี่ยตลอด 3 เดือนที่ผ่านมาของนายข. คือ 5.6% แล้วจะช่วยบอกอะไรได้บ้าง เพราะเป็นคนละหน่วย และที่มาของน้ำตาลก็ต่างกัน

     มีการศึกษา และคำนวณสูตรออกมา แปลงค่า HbA1c เป็นค่าของน้ำตาลในเลือด ซึ่งเรียกว่า ค่าเฉลี่ยน้ำตาลในเลือด (estimated average glucose - eAG) ดังนี้คือ

                                     eAG     =      28.7 x A1c - 46.7     (มก/ดล.)

     เพราะฉะนั้น HbA1c 5.6% เท่ากับค่าน้ำตาลเฉลี่ย (eAG) 114 มก/ดล. นั่นแสดงว่าน้ำตาลในเลือดของนายข.ที่ขึ้นๆลงๆตลอด 3 เดือนที่ผ่านมานั้น ถ้ามาคำนวณค่าเฉลี่ยจะได้ 114 มก/ดล.  ซึ่งจากการศึกษาพบว่า 50% ของค่า A1c สะสมมาจากน้ำตาลในเลือดเดือนแรก และที่เหลือ 25% มาจากน้ำตาลในเลือดเดือนที่ 2 และที่ 3 ตามลำดับ

     ย้อนกลับในบล็อกแรก "เมื่อไหร่เป็นเบาหวาน" ถ้ายังจำได้ น้ำตาลในเลือด ณ เวลาใดก็ตามที่สูงมากกว่า 200 มก/ดล. ร่วมกับอาการของเบาหวาน วินิจฉัยได้ว่า เป็นเบาหวาน หรือถ้าสูงมากๆ ก็บอกได้เลยว่าเป็นเบาหวาน น้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้น ทั้งก่อนอาหารและหลังอาหาร จะทำให้ HbA1c สูงขึ้นด้วย การวิจัย และการศึกษาในช่วงหลัง ได้มีการใช้ HbA1c เป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัยเบาหวาน โดยตัดเกณฑ์ที่ 6.5% (eAG = 140 มก/ดล.) และค่า HbA1c ที่อยู่ระหว่าง 5.7-6.4% (eAG 117-137 มก/ดล.) ถือว่าเป็นภาวะก่อนเบาหวาน (prediabetes)

     การตรวจ HbA1c ไม่ต้องอดอาหาร จึงสามารถตรวจเมื่อไหร่ก็ได้ และความไวในการวินิจฉัย ใกล้เคียงกับการทดสอบความทนต่อน้ำตาล ด้วยการดื่มกลูโคส 75 กรัม   

     ผมขอนำตารางแสดงเทียบค่า HbA1c กับค่าน้ำตาลในเลือด มาให้ดูกันนะครับ อาจจะเป็นประโยชน์ได้ โดยเฉพาะคนที่เป็นเบาหวาน 

     พบกันอีกครั้งในบล็อกต่อไป

     

ฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c)

     ฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) คืออะไร หลายคนอาจจะพอทราบแล้ว บางคนอาจจะคุ้นๆ เพราะได้ฟังได้ยินบ่อย แต่อาจจะคุ้นกับคำว่า น้ำตาลสะสม หรือน้ำตาลเฉลี่ย มากกว่า เชื่อว่า อีกหลายคนอาจจะไม่รู้จักเลย 

     ฮีโมโกลบินเอวันซี เป็นการวัดค่าของน้ำตาลในเลือดที่จับกับฮีโมโกลบินของเม็ดเลือดแดง และนำมาใช้เป็นค่า น้ำตาลเฉลี่ย ในเลือดที่ดูย้อนหลังไป 3 เดือน แพทย์บางท่านก็ใช้คำ น้ำตาลสะสม เพื่อให้เข้าใจง่ายขึ้น แต่โดยความหมายแล้วจะสะท้อนถึงค่าเฉลี่ยของน้ำตาลในเลือดในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา

     ฮีโมโกลบิน (Hemoglobin ตัวย่อคือ Hb) เป็นโปรตีนที่อยู่ในเม็ดเลือดแดง มีหน้าที่ในการนำออกซิเจนแจกจ่ายแก่เนื้อเยื่อต่างๆ ประเภทของฮีโมโกลบินที่มีมากที่สุดในเม็ดเลือดแดงคือ ฮีโมโกลบินเอ (HbA) ที่มีถึงประมาณ 97%  เม็ดเลือดแดงสร้างที่ไขกระดูก และปล่อยเข้าสู่กระแสเลือด ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดจนสิ้นอายุขัย ซึ่งมีอายุเฉลี่ยประมาณ 120 วัน เม็ดเลือดแดงที่แก่ตายจะถูกทำลายที่ม้าม และระบบต่อมน้ำเหลือง
     เม็ดเลือดแดงมีลักษณะกลมแบน บุ๋มตรงกลาง คล้ายโดนัท สามารถปรับเปลี่ยนรูปร่างเพื่อลอดผ่านหลอดเลือดฝอยเล็กๆได้  โดยทั่วไป ผู้หญิงจะมีจำนวนเม็ดเลือดแดงประมาณ 4-5 ล้านเซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ผู้ชายจะมีมากกว่า คือประมาณ 5-6 ล้านเซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร มนุษย์ที่โตเต็มที่แล้ว จะมีเม็ดเลือดแดงไหลเวียนในร่างกายประมาณ 20-30 ล้านล้านเซลล์ เมื่อเม็ดเลือดแดงมีอายุเฉลี่ยประมาณ 120 วัน จึงมีอัตราการสร้างใหม่และทำลาย ทดแทนตลอดเวลา
     กลูโคสคือน้ำตาลที่ละลายอยู่ในน้ำเหลือง (พลาสม่า) ไหลเวียนในกระแสเลือด กลูโคสเป็นสารที่นำไปใช้เป็นพลังงานของเนื้อเยื่อหลายประเภท เช่น กล้ามเนื้อลาย เนื้อเยื่อไขมัน เม็ดเลือดแดง สมอง เป็นต้น กลูโคสในกระแสเลือดได้มาจากการย่อยอาหารกลุ่มแป้งหรือคาร์โบฮัยเดรทที่รับประทานเข้าไป และจากการสร้างที่ตับ เม็ดเลือดแดงที่ปล่อยจากไขกระดูก เมื่อเข้าสู่กระแสเลือด กลูโคสที่มีอยู่ในเลือดขณะนั้น ก็จะจับกับฮีโมโกลบินของเม็ดเลือดแดงจำนวนหนึ่ง (เรียกปฏิกิริยานี้ว่า glycation ฮีโมโกลบินที่มีกลูโคสจับ เรียกว่า glycated hemglobin) ซึ่งสามารถตรวจวัดค่านี้ได้ทางห้องปฏิบัติการ และค่าที่ตรวจได้มากที่สุด ได้มาจากฮีโมโกลบินเอ จึงเรียกว่า ฮีโมโกลบินเอวันซี หรือตัวย่อ HbA1c บ่อยๆเข้า เหลือแค่ A1c ก็มี  ฮีโมโกลบินที่มีน้ำตาลเกาะอยู่นี้ จะไหลเวียนในกระแสเลือดตามอายุไขเม็ดเลือดแดง
     เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนที่ถูกปล่อยเข้าสู่กระแสเลือด จะเกิดขึ้นตลอดเวลา การจับของน้ำตาลต่อเม็ดเลือดแดง มากน้อยแค่ไหนขึ้นกับระดับของกลูโคสในกระแสเลือด ถ้าน้ำตาลในเลือดไม่สูงมาก ก็จับระดับหนึ่ง ถ้าน้ำตาลในเลือดสูงมาก ก็จับได้มากขึ้น เม็ดเลือดแดงแต่ละตัวจึงมีกลูโคสจับมากน้อยแค่ไหน จึงขึ้นอยู่กับเวลาที่รับประทานอะไรลงไป มากน้อย บ่อย แค่ไหน  ถ้าประมาณว่า น้ำตาลในเลือดคนปกติขณะอดอาหาร อยู่ระหว่าง 70-99 มก/ดล. น้ำตาลในเลือดหลังอาหารคนปกติไม่ควรเกิน 140 มก/ดล. นั่นคือ น้ำตาลในเลือดในคนไม่เป็นเบาหวาน น่าจะแกว่งที่ 70-140 มก/ดล. ไม่ว่าจะกินอะไรมากน้อยแค่ไหนก็ตาม  ค่าน้ำตาลในเลือดระหว่างนี้ จึงทำให้น้ำตาลที่จับกับเม็ดเลือดแดง วัดได้เป็นปริมาณของ HbA1c อยู่ระหว่างประมาณ 4-6%
     ในคนที่เป็นเบาหวานที่น้ำตาลในเลือดสูงทั้งก่อนอาหารและหลังอาหาร จึงทำให้น้ำตาลไปจับกับเม็ดเลือดแดงได้มากขึ้น ค่า HbA1c ก็สูงมากขึ้น และเนื่องจากอายุของเม็ดเลือดแดงมีประมาณ 120 วัน ค่า HbA1c จึงเป็นเสมือนสะท้อนค่าเฉลี่ยของน้ำตาลในเลือดในระยะ 3 เดือนที่ผ่านมา

     ยากเกินไปไหมครับ มีเพื่อนสนิทผมโทรฯ มาบอกว่า ติดตามอ่านของผมมาตลอด ชอบ แต่วัยระดับนี้แล้ว (ระดับแค่ไหน?) สมาธิอ่านได้ไม่นาน เพราะฉะนั้น อย่าลงยาวมาก
    ก็เลยขออนุญาต ติดตามตอนต่อไปครับ

น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารปกติ....ถือว่าปลอดภัยจากเบาหวาน?

น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารปกติ....ถือว่าปลอดภัยจากเบาหวาน?

            “ผลตรวจสุขภาพเป็นไงบ้าง ของผม น้ำตาลในเลือดได้ 96 มก/ดล. หมอบอกไม่เป็นเบาหวาน แต่ไตรกลีเซอไรด์สูงเกินไป ได้ตั้ง 268 มก/ดล.”

            “ของผมดีหมด น้ำตาลในเลือดได้แค่ 90 มก/ดล. เท่านั้น  ไตรกลีเซอไรด์ก็ปกติ  แต่หมอให้ลดความอ้วน”

            น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารอยู่ในเกณฑ์ปกติ ปลอดภัยจากเบาหวานแน่แล้วหรือ?

หลายคนที่ไปตรวจสุขภาพประจำปี คงจะโล่งอกที่ไม่เป็นเบาหวาน  ชีวิตนี้ยังสุขสบายได้เต็มที่อีกนาน

            เมื่อยังไม่เป็น ก็ขอปล่อยตัวตามสบาย ถึงอย่างไรตอนนี้ยังไม่เป็น

แต่....อย่าเพิ่งชะล่าใจ ตอนนี้ยังไม่เป็น  แล้วตอนหน้าล่ะมีโอกาสหรือไม่

            น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารที่ตรวจจากน้ำเหลืองหรือพลาสม่าในคนปกติอยู่ที่ 70-99 มก/ดล.  ขณะที่เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานอยู่ที่ 126 มก/ดล.ขึ้นไป  ค่าที่อยู่ระหว่าง 100-125 มก/ดลจัดอยู่ในกลุ่มที่มีความบกพร่องต่อกลูโคสขณะอดอาหาร (impaired fasting glucose) ซึ่งผู้ที่อยู่ในกลุ่มนี้ก็ถือว่าเป็น กลุ่มเสี่ยงต่อเบาหวาน และจัดอยู่ในภาวะก่อนเบาหวาน (prediabetes) นั่นคือ มีโอกาสเป็นเบาหวานมากกว่าผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ

            ถ้าอย่างนั้นก็แสดงว่า คนที่มีค่าน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารระหว่าง 70-99 มก/ดล ก็ถือว่าปลอดภัยจากเบาหวานแล้ว ถ้าจะตอบ ณ ขณะนี้ก็บอกได้ว่าใช่  แต่....อย่าชะล่าใจ

            Dr. Gambino และคณะได้ศึกษาในผู้ชายอายุระหว่าง 26-45 ปี ที่อยู่ในกองกำลังรักษาความปลอดภัยของอิสราเอล ตั้งแต่ปี 1992-2004 จำนวนทั้งสิ้น 13,163 ราย  ทั้งหมดนี้มีค่าน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารต่ำกว่า 100 มก/ดล  Dr. Gambino ได้รายงานในวารสาร New England Journal of Medicine เมื่อปี 2005 ว่า ผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารมากกว่า 87 มก/ดล ขึ้นไป มีโอกาสเป็นเบาหวานมากกว่าผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารน้อยกว่า 81 มก/ดล  ถ้าวิเคราะห์ร่วมกับค่าของไตรกลีเซอไรด์ พบว่า ผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารระหว่าง 91-99 มก/ดล และมีค่าไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 150 มก/ดล  มีความเสี่ยงเป็นเบาหวานมากกว่าผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารน้อยกว่า 86 มก/ดล และค่าไตรกลีเซอไรด์น้อยกว่า 150 มก/ดล ถึง 8.23 เท่า  ถ้าพิจารณากับดัชนีมวลกาย (body mass index) พบว่า ผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารระหว่าง 91-99 มก/ดล และมีดัชนีนี้มวลกายมากกว่า 30 มีโอกาสเป็นเบาหวานมากกว่าผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารน้อยกว่า 86 มก/ดล และมีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 25 ถึง 8.29 เท่า  โดยสรุปแล้ว น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารที่อยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนไปทางสูง อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงตัวหนึ่งของการเกิดโรคเบาหวาน โดยเฉพาะถ้าร่วมกับการที่มีดัชนีมวลกายสูงและค่าไตรกลีเซอไรด์สูงด้วย ก็เป็นสิ่งที่บ่งบอกถึงปัจจัยเสี่ยงในผู้ชายที่มีสุขภาพปกติ

“ผลน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร 96 มก/ดล. ไตรกลีเซอไรด์สูง 268 มก/ดล.” 

“น้ำตาลในเลือดได้ 90 มก/ดล. ไตรกลีเซอไรด์ปกติ  แต่อ้วน”

ทั้งสองราย ในขณะนี้ยังไม่เป็นเบาหวาน แต่ก็อาจบอกได้ว่า บังเอิญตรวจพบปัจจัยเสี่ยงที่อาจจะเกิดเบาหวานได้ในอนาคต

            แล้วถ้าป้องกันแต่แรก ด้วยการควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก โดยที่ยังไม่เป็นเบาหวาน น่าจะคุ้มค่ากว่าหรือไม่ที่จะรอให้เป็นเบาหวานแล้วค่อยมารักษา

     บทความข้างตนนี้ เป็นบทความเก่าที่ผมเคยลงในวารสารเบาหวานเมื่อปีพ.ศ. 2549 ถึงแม้จะสิบปีแล้ว แต่คิดว่า ยังเป็นข้อมูลที่เป็นประโยชน์ และเห็นว่า มีส่วนเกี่ยวเนื่องกับ "ภาวะก่อนเบาหวาน" ในบล็อกก่อนนั้น  โดยทางทฤษฎี ได้มีการกล่าวไว้อยู่แล้วว่า ภาวะที่มีไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง และไขมันตัวดี (คือ HDL-c) ต่ำ เป็นปัจจัยเสี่ยงของเบาหวาน (และกลุ่มอาการเมตะบอลิคด้วย)  ความอ้วนก็เป็นปัจจัยเสี่ยงของเบาหวานโดยตรงอยู่แล้ว เพราะฉะนั้น สิ่งที่ผู้วิจัยรายงานมานั้น คือการใช้หลักไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง และความอ้วน มาติดตามผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารที่มีค่าปกติ แต่ค่อนไปทางสูง (คือ 91-99 มก/ดล) และพบว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานสูงถึง 8 เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มี่น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารน้อยกว่า 86 มก/ดล. และไตรกลีเซอไรด์น้อยกว่า 150 มก/ดล. หรือมีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 25  นอกจากปัจจัยเสี่ยงของไตรกลีเซอไรด์ และความอ้วนแล้ว ผู้รายงาน ยังบอกว่า ค่าของน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose) ยังมีความสำคัญต่อการทำนายความเสี่ยงเบาหวาน โดยตัดที่ค่า 87 มก/ดล. รายงานการวิจัยนี้ เป็นการศึกษาในเพศชายทั้งหมด และมีอายุระหว่าง 26-45 ปี ดังนั้น จึงไม่สามารถมาอธิบาย หรือประยุกต์ในเพศหญิง และผู้ที่มีอายุมากกว่านี้ได้

     โดยทางปฏิบัติ ผู้ที่อ้วน หรือมีไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง ผมถือว่า เป็นความเสี่ยงอย่างหนึ่งต่อการเกิดเบาหวาน ถ้าสามารถตรวจเพิ่มเติมได้ ผมจะขอให้ตรวจฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) เพิ่ม (HbA1c ที่อยู่ระหว่าง 5.7-6.4% ถือว่าเป็นภาวะก่อนเบาหวานหรือ prediabetes) หรืออาจจะแนะนำทำการทดสอบความทนต่่อกลูโคสด้วยการดื่มกลูโคส 75 กรัม ซึ่งอาจจะพบภาวะก่อนเบาหวาน หรือแม้กระทั่งเบาหวานด้วย

     โดยสรุปแล้ว สิ่งที่ผมต้องการจะสื่อในบล็อกนี้คือ

     1. ภาวะก่อนเบาหวานและกลุ่มอาการเมตะบอลิคเป็นความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวาน

   2. ถึงแม้น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร ที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ค่อนไปทางสูง (>87 มก/ดล.) ก็มีความเสี่ยงมากขึ้น มากกว่าที่มีค่าน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารน้อยกว่า 81 มก/ดล. (เฉพาะผู้ชาย อายุระหว่าง 26-45 ปี)

    3. ไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง และความอ้วน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ถึงแม้จะมีค่าน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารปกติก็ตาม

     ยากไปไหมครับ แต่เห็นเป็นเรื่องที่เกี่ยวเนื่องกันมาตลอดจากบล็อกที่แล้ว

ภาวะก่อนเบาหวาน (Prediabetes)

     เดิมตั้งใจว่า จะเขียนถึงฮีโมโกลบินเอวันซี (HbA1c) ที่ได้ทิ้งท้ายไว้ในบล็อกที่แล้วแต่บังเอิญมีคนบอกว่า เขียนแบบวิชาการมาก ก็ไม่รู้จะแก้ตัวอย่างไร เพราะเป็นวิชาการจริงๆที่ตั้งใจให้คนที่เข้ามาอ่านได้รับความรู้อย่างแท้จริง ย้อนกลับมาคิดอีกที ไม่ทราบว่า คนที่เข้ามาอ่านจะเข้าใจในความหมายจริงๆที่ต้องการสื่อให้รับทราบหรือไม่ จึงขออนุญาตพูดถึงภาวะก่อนเบาหวานอีกครั้ง

     สมมติว่า นาย ก. ไปตรวจสุขภาพที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ทุกอย่างปกติหมด มีเพียงแต่ค่าของน้ำตาลในเลือดที่ตรวจหลังอดอาหารได้ 108 มก/ดล. ซึ่งคุณหมอก็ได้อธิบายว่า ยังไม่เป็นเบาหวาน อาจจะสูงกว่าปกติเล็กน้อย พยายามควบคุมอาหาร ลดของหวาน ออกกำลังกายมากขึ้น โดยทั่วไปผลเลือดอย่างอื่นก็ไม่ได้แสดงอะไรร้ายแรงมาก ไขมันไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) อาจสูงเล็กน้อย ไขมันตัวดี (HDL-c) ต่ำไปเล็กน้อย ไขมันโคเลสเตอรอล (cholesterol) สูงขึ้นเล็กน้อย (คือทุกอย่างเล็กน้อยหมด) โดยสรุป คือควบคุมอาหาร ออกกำลังกายมากขึ้น ลดอาหารหวานมัน เป็นต้น ติดตามการตรวจสุขภาพครั้งต่อไปอีก 1 ปี ไม่ต้องรับประทานยา

     สภาวะแบบนี้ ไม่ทราบตรงกับใครบ้าง หรือพอจะรู้สึกคุ้นๆ หรืออาจจะพอใกล้เคียงบ้างไหมครับ  โดยส่วนตัว ผมให้ความสำคัญกับสภาวะนี้มาก โดยจะอธิบายให้ทราบว่า

     1. ค่าน้ำตาลในเลือดของนาย ก. อยู่ในภาวะก่อนเบาหวาน (prediabetes) ซึ่งมีความผิดปกติในหน้าที่ของตับอ่อนเกิดขึ้นแล้ว (หน้าที่ในการหลั่งอินซูลิน คงจะได้คุยกันในเรื่องพวกนี้ลึกซื้งต่อไปเรื่อยๆ) ถึงแม้ยังไม่เป็นเบาหวาน (เพราะไม่ถึงเกณฑ์วินิจฉัยที่นักวิทยาศาสตร์ตั้งขึ้นมาเอง) แต่ก็ไม่ปกติ ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสเป็นเบาหวานต่อไปในอนาคต มากกว่าอุบัติการณ์เบาหวานในประชากรทั่วไป

     โอกาสเป็นเบาหวานในอนาคตมากแค่ไหน ตัวเลขคงตอบได้ยาก  CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ของอเมริกา ได้ระบุว่า 15-30% ของภาวะก่อนเบาหวาน มีโอกาสเป็นเบาหวานในอีก 5 ปีข้างหน้า

     2. นาย ก. มีโอกาสเป็นเบาหวานแฝง ถ้านำมาทดสอบความทนต่อกลูโคส 75 กรัม และน้ำตาลในเลือดหลังดื่มกลูโคส 2 ชั่วโมงได้มากกว่า 200 มก/ดล. หรือถ้าตรวจฮีโมโกลบินเอวันซีด้วย และได้ค่าเท่ากับหรือมากกว่า 6.5% นั่นหมายความว่า นาย ก. เป็นเบาหวานแล้ว น้ำตาลในเลือดหลังอดอาหารที่ตรวจได้ 108 มก/ดล. ไม่ได้หมายความว่า นาย ก. ไม่เป็นเบาหวาน แต่จริงๆ นาย ก. อาจจะเป็นเบาหวานแฝงอยู่ โดยที่ตรวจไม่พบด้วยการตรวจเพียงค่าเดียว แล้วถ้านาย ก. ชะล่าใจ คิดว่า ตัวเองไม่เป็นเบาหวาน (แพทย์บอก) ไม่ได้รักษา ไมได้ดูแลตัวเองให้ถูกต้อง นาย ก. อาจจะมารู้ว่าตัวเองเป็นเบาหวาน เมื่อเกิดโรคแทรกซ้อนแล้ว

     3. ถ้านาย ก. อ้วนด้วย และมีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานเพียบ เมื่อประกอบกับไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง ไขมันตัวดี (เอชดีแอล) ต่ำ ลักษณะเหล่านี้ เข้าได้กับภาวะกลุ่มอาการเมตะบอลิค (metabolic syndrome)  กลุ่มอาการนี้ หมายถึงการที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายตัว เช่น อ้วน ความผิดปกติของไขมันในเลือด ความดันโลหิตสูง ความผิดปกติของน้ำตาล เป็นต้น เกิดขึ้นพร้อมกันในคนเดียวกัน ที่มากกว่าโอกาสที่จะเกิดขึ้นได้ในทางสถิติ  ผู้ที่เป็นกลุ่มอาการนี้ มีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนเกี่ยวกับหลอดเลือดได้สูงขึ้น เช่น โรคหัวใจขาดเลือด โรคอัมพาต เป็นต้น รวมทั้งโอกาสเป็นเบาหวานสูงขึ้นด้วย (ถ้ายังไม่เป็น)

     ผู้ที่อยู่ในภาวะก่อนเบาหวานจึงถือเป็นเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด และอัมพาตด้วยเช่นกัน ถือว่ามีความเสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไป ที่ไม่ได้อยู่ในภาวะนี้ แม้ว่ายังไม่เป็นเบาหวานเต็มตัว

     ถึงตอนนี้แล้ว ลองคิดแทนนาย ก. ด้วยว่า นาย ก. ยังภูมิใจที่มีสุขภาพแข็งแรงหรือไม่  สภาวะสุขภาพที่แท้จริงของนาย ก. เป็นอย่างไร 

     แล้วนาย ก. ควรต้องปฏิบัติตัวอย่างไร หรือมียารับประทานหรือไม่

     ดูเหมือนว่า คำแนะนำคงคล้ายคลึงกัน คือควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก (ถ้าอ้วน) แต่โดยรายละเอียด คงต้องมุ่งเน้นย้ำไปที่เป้าหมายว่า ทำเพื่ออะไร

     ภาวะก่อนเบาหวาน ถ้าสามารถควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนักให้ได้ประมาณ 5-7% ของน้ำหนักตัวเดิม สามารถลดอุบัติการณ์การเกิดเบาหวานลงได้ถึง 58% โดยที่แนะนำออกกำลังกายประมาณ 150 นาทีต่อสัปดาห์ (หรือวันละ 30 นาที 5 วันต่อสัปดาห์)  ท่านคิดว่า คุ้มหรือไม่

     "เป้าหมายมีไว้ทำลาย" (ขออนุญาตนำมาใช้) ถ้ามีความมุ่งมั่นตั้งใจ กระตุ้นผลักดันตัวเอง ที่จะทำอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เพียงแค่ 7% ของน้ำหนักตัวเดิม แต่เพื่อความสุขสมบูรณ์และความยั่งยืนแห่งสุขภาพของตนเอง นั่นคือชัยขนะอันยิ่งใหญ่ และความภาคภูมิใจ ที่ไม่มีอะไรมาทดแทนได้

     พร้อมด้วยสุขภาพแข็งแรงที่ปราศจากโรค