ประสบการณ์จากห้องตรวจ 2

      เดิมผมตั้งใจจะเขียนแนะนำเรื่องอาหารในแนวของ "แนวทางอาหารสำหรับคนอเมริกัน 2015-2020" ของ USDA (USDA Dietary Guidelines for Americans 2015-2020) เพราะคิดว่าเป็นความรู้ และเกิดประโยชน์ได้ หากนำไปประยุกต์กับชีวิตประจำวันของเรา แต่เนื่องจากช่วงนี้ ผมยังไม่มีเวลามาเขียนบทความใหม่ จึงขอนำ "ประสบการณ์จากห้องตรวจ" มาลงคั่นไว้ก่อน เรื่องอาหาร ขออนุญาตไว้เป็นตอนต่อไป

            ผู้ป่วยชาย รายหนึ่ง อายุ 76 ปี สูง 160 ซม. หนัก 78.9 กก.  รับไว้ในโรงพยาบาลด้วยเรื่องอัมพาตครึ่งซีกซ้ายมาประมาณ 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล แพทย์ด้านสมองเป็นผู้รับไว้ และให้การรักษาด้านสมองตั้งแต่เข้าโรงพยาบาล

            ผู้ป่วยมีประวัติเป็นเบาหวานมาประมาณ 5 ปี ไม่ได้รับประทานยาอะไร  คุมอาหารอย่างเดียว  น้ำตาลในเลือดก่อนอาหารตรวจได้ประมาณ 120 มก/ดล มาตลอด ซึ่งดูเหมือนว่าจะคุมได้ดี  ผู้ป่วยมีประวัติครอบครัวคุณแม่เป็นเบาหวาน และพี่สาวก็เป็นเบาหวาน  ปฏิเสธการกินยาลูกกลอนหรือสมุนไพร  ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มเหล้า

ผลเลือดวันแรกรับ  blood glucose (ไม่ได้อดอาหาร)    = 190 มก/ดล   ค่า BUN และ Cr (คือหน้าที่ไต) อยู่ในเกณฑ์ปกติ  ค่าฮีมาโตคริต (การตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง) 55.4% ซึ่งถือว่าสูงเกินเล็กน้อย  ค่าฮีโมโกลบิน (คือโปรทีนที่ทำหน้าที่จับออกซิเจนในเม็ดเลือดแดง) 18.1 กรัม% ซึ่งค่อนไปทางสูงเช่นกัน

ผล MRA brain (คือการตรวจหลอดเลือดสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า) พบมีรอยโรคที่แสดงถึงการตายอย่างเฉียบพลันของสมอง (acute infarction) ในส่วนที่เรียกว่า external capsule ข้างขวา และส่งผลให้ผู้ป่วยเป็นอัมพาตแขนขาซีกซ้าย

ระหว่างที่อยู่โรงพยาบาล แพทย์ได้สั่งเจาะตรวจน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้วทุกเช้า ได้ค่าน้ำตาลในเลือดระหว่าง 114-127 มก/ดล โดยที่ไม่ได้ยาลดน้ำตาลในเลือด ไม่ว่าจะเป็นยาฉีดอินซูลินหรือยารับประทาน  ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 160-190/100-110 มม.ปรอท

หลังจากอยู่โรงพยาบาลได้ 2-3 วัน ได้ทำการตรวจเลือดอีกครั้ง พบว่า น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร 134 มก/ดล HbA1c 8.3%  ค่าของตับ (SGPT) ปกติ  ไขมันตัวไม่ดี (LDL-c) ได้ 94 มก/ดล  ไตรกลีเซอไรด์ ได้ 131 มก/ดล  ไขมันตัวดี (HDL-c) 35 มก/ดล

โดยสรุป สิ่งที่ผิดปกติ และประเด็นที่น่าสนใจของผู้ป่วยรายนี้คือ

1. ผู้ป่วยมีเส้นเลือดในสมองตีบและมีการตายของเนื้อสมองบางส่วนแล้ว ซึ่งยืนยันจากการทำ MRA brain  และเป็นสาเหตุทำให้มีอาการอัมพาตซีกซ้าย

2.   ความดันโลหิตสูง  ในคนปกติ ความดันโลหิตไม่ควรเกิน 140/90 มม.ปรอท  ในคนที่เป็นเบาหวาน ต้องการให้ความดันโลหิตประมาณ 130/80 มม.ปรอท

3.  เป็นเบาหวาน  ถึงแม้น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารตอนเช้าไม่สูงก็ตาม แต่ค่า HbA1c สูงมาก 8.3% (ปกติประมาณ 4-6%)

4.    ไขมันตัวไม่ดี (LDL-c) ได้ 94 มก/ดล ถึงแม้ไม่สูง (ในคนที่เป็นเบาหวาน ค่า LDL-c ไม่ควรเกิน 100 มก/ดล)  แต่ผู้ป่วยได้ยาลดไขมันอยู่  ซึ่งแสดงว่า ในภาวะปกติ (ที่ไม่ได้ยาลดไขมัน) LDL-c ควรสูงกว่านี้

5.    จำนวนเม็ดเลือดแดงค่อนไปทางสูง ถึงแม้จะไม่สูงเกินมาก

ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้คือ อัมพาตซีกซ้าย  อัมพาตเป็นผลที่เกิดจากเส้นเลือดในสมองตีบ  อะไรที่เป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดขึ้น  ถ้าประมวลจากปัญหาผู้ป่วยรายนี้ พอสรุปสาเหตุที่ทำให้เกิดอัมพาตได้คือ

1. ความดันโลหิตสูง  ผู้ป่วยยังคุมความดันโลหิตไม่ได้ดี ขณะที่อยู่โรงพยาบาล ความดันโลหิตยังสูงอยู่ อย่างไรก็ตาม ในช่วงที่มีการตายของเนื้อสมองบางส่วนใหม่ๆ ยังไม่รีบลดความดันโลหิตให้ลงมาเร็วๆ เพราะอาจเกี่ยวกับเลือดที่ไปเลี้ยงสมองลดลง  แต่ประเมินจากความดันโลหิตที่ผ่านมา น่าแสดงว่าเป็นความดันโลหิตสูงอยู่ด้วย  ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดแดงตีบ ซึ่งทำให้เกิดการตายของเนื้อสมองบางส่วนได้

2. เบาหวาน ผู้ป่วยมีประวัติเป็นเบาหวานมาประมาณ 5 ปีแล้ว รักษาโดยการควบคุมอาหารอย่างเดียว และบอกว่า น้ำตาลในเลือดอยู่ที่ประมาณ 120 มก/ดล  แม้ขณะอยู่ในโรงพยาบาล น้ำตาลในเลือดปลายนิ้วตอนเช้าก็ไม่สูงเช่นกัน  ถ้าดูเฉพาะน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารตอนเช้า จะเห็นว่าเบาหวานดูเหมือนคุมได้ดี ไม่น่ามีปัญหา  แต่ถ้าดูค่า HbA1c ที่สูง 8.3% จะเห็นว่าเบาหวานยังคุมได้ไม่ดี (เป้าหมาย HbA1c ต่ำกว่า 7%) ค่า HbA1c ที่สูงขึ้นสะท้อนถึงการแกว่งของน้ำตาลตลอดทั้งวัน และน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้น น่าจะเป็นน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร  ค่า HbA1c ที่อยู่ในช่วงระหว่าง 7-8% เกินกว่าครึ่งหนึ่งมาจากน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร  เบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงของหลอดเลือดแดงตีบ เมื่อเบาหวานคุมไม่ดี โอกาสเกิดอัมพาตก็สูงขึ้น

3. ไขมันที่ไม่ดี (LDL-c) ถึงแม้ไม่สูงมาก เนื่องจากผู้ป่วยรับประทานยาลดไขมันอยู่ และฤทธิของยาทำให้ค่าของ LDL-c อยู่ที่ 94 มก/ดล ซึ่งอยู่ในเกณฑ์เป้าหมายที่ต้องการ (คือต่ำกว่า 100 มก/ดล)  อย่างไรก็ตาม นั่นแสดงว่าปกติผู้ป่วยรายนี้มีไขมันสูงอยู่แล้ว  นอกจากนี้ ไขมันตัวดีคือ HDL-c ไม่สูง ค่อนไปทางต่ำ  เพราะฉะนั้น ถ้าดูจากค่าของไขมันในเลือดแล้ว ก็บอกได้ว่า ภาวะไขมันเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอัมพาตได้ส่วนหนึ่ง

4. ผู้ป่วยมีดัชนีมวลกายเท่ากับ 30.8 กก.ต่อตารางเมตร ซึ่งจัดอยู่ในเกณฑ์ที่อ้วน จากการซักประวัติเพิ่มเติมจากญาติที่ใกล้ชิด ผู้ป่วยมีนอนกรนและหยุดหายใจเป็นบางช่วง แสดงว่าอาจมีอุดกั้นทางเดินหายใจขณะนอนหลับ ซึ่งอยู่ในกลุ่มอาการที่เรียกว่า Sleep-apnea syndrome  ร่างกายจะขาดออกซิเจนเป็นบางช่วง และพยายามปรับตัวโดยเพิ่มการสร้างเม็ดเลือดแดงให้มากขึ้น และทำให้ค่าฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตค่อนไปทางสูง  ผลที่เกิดขึ้น ทำให้เลือดมีความเข้มข้นสูงขึ้น และเป็นปัจจัยหนึ่งต่อการเกิดอัมพาต

ประเมินจากความผิดปกติทั้งหมดที่เกิดขึ้น จะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่มอาการของเมตะบอลิค (Metabolic Syndrome) ซึ่งประกอบด้วยส่วนสำคัญ 4 ประการคือ อ้วน ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง  ภาวะกลุ่มอาการของเมตะบอลิคเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของหลอดเลือดแดงตีบ (atherosclerosis) และทำให้มีโอกาสเป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคอัมพาต ได้สูงกว่าคนทั่วไป

     โดยสรุป ผู้ป่วยรายนี้มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างต่อการเกิดหลอดเลือดแดงตีบ และผลที่สุดก็เกิดอัมพาตซีกซ้าย ถึงแม้จะยังโชคดีที่อาการเป็นไม่มาก ยังรู้สึกตัว และช่วยตัวเองได้ดี  สิ่งสำคัญคือ ต่อไปผู้ป่วยจะต้องรักษาปัจจัยเสี่ยงต่างๆให้เข้มงวดมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นเรื่องเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมายที่ต้องการ โดยเฉพาะการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตประจำวันในเรื่องการควบคุมอาหาร และการออกกำลังกายให้ได้ผลการรักษาตามที่ต้องการ  การรับประทานยาที่สม่ำเสมอ การมาตรวจตามนัดเพื่อประเมินผลการรักษาเป็นระยะๆ และการทำจิตใจให้แจ่มใส ไม่เครียด ตลอดจนการนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ เหล่านี้ทั้งหมดมีส่วนช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่อย่างเป็นสุขสบายมากขึ้น แม้จะเป็นอัมพาตก็ตาม