เรื่องของไขมัน ข้อเท็จจริง ตอนที่ 2

     ผมขอตัดต่อบางส่วนที่เกี่ยวกับโคเลสเตอรอลใน "แนวทางอาหารสำหรับคนอเมริกัน 2015-2020" ของ USDA (USDA Dietary Guidelines for Americans 2015-2020) เพื่อให้เห็นข้อความที่แท้จริงเป็นอย่างไร

Dietary Cholesterol
The body uses cholesterol for physiological and structural functions but makes more than enough for these purposes. Therefore, people do not need to obtain cholesterol through foods.
The Key Recommendation from the 2010 Dietary Guidelines to limit consumptionof dietary cholesterol to 300 mg per day is not included in the 2015 edition, but this change does not suggest that dietary cholesterol is no longer important to consider when building healthy eating patterns. As recommended by the IOM,[24] individuals should eat as little dietary cholesterol as possible while consuming a healthy eating pattern. In general, foods that are higher in dietary cholesterol, such as fatty meats and high-fat dairy products, are also higher in saturated fats. The USDA Food Patterns are limited in saturated fats, and because of the commonality of food sources of saturated fats and dietary cholesterol, the Patterns are also low in dietary cholesterol. 

     ชัดเจนครับในข้อความข้างต้น ข้อแนะนำนั้นได้บอกว่า โคเลสเตอรอลมีความสำคัญทั้งด้านสรีรวิทยาและโครงสร้างของร่างกาย แต่ร่างกายสามารถสร้างได้เพียงพอ โดยไม่จำเป็นต้องได้รับโคเลสเตอรอลจากอาหาร ดังนั้น ข้อแนะนำอาหารในปี 2010 ที่กำหนดให้จำกัดการรับประทานโคเลสเตอรอลไม่เกิน 300 มก.ต่อวันจึงไม่กำหนดในข้อแนะนำอาหารในปี 2015 ฉบับนี้ แต่ไม่ได้หมายความว่า โคเลสเตอรอลในอาหารไม่มีความสำคัญต่อไปอีกสำหรับการรับประทานอาหารสุขภาพ  IOM (คือ Institute Of Medicine - ผมขออนุญาตใช้คำว่า "สถาบันแพทยศาสตร์" เป็นองค์กรที่ไม่ใช่ของรัฐในอเมริกา ที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับคุณภาพ มาตรฐาน และระบบการแพทย์ของอเมริกา) ได้ให้คำแนะนำว่า "ควรรับประทานอาหารประเภทโคเลสเตอรอลให้น้อยที่สุดเท่าที่ทำได้ในอาหารสำหรับสุขภาพ"  โดยทั่วไปแล้ว อาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เช่น เนื้อสัตว์ติดมัน และผลิตภัณฑ์นมที่มีไขมันสูงจะอุดมด้วยไขมันอิ่มตัว (saturated fat)  ซึ่ง USDA ได้แนะนำให้จำกัดการรับประทานไขมันอิ่มตัว แต่โดยที่อาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง จะมีโคเลสเตอรอลสูงด้วย อาหารที่แนะนำจึงควรมีโคเลสเตอรอลต่ำ

     นั่นหมายความว่า ไม่ได้จำกัดการรับประทานโคเลสเตอรอล แต่ถ้ารับประทานโคเลสเตอรอลมาก จะได้รับไขมันอิ่มตัวมากไปด้วย ซึ่งตรงนี้ต่างหากที่ต้องจำกัดการรับประทานให้น้อยลง  ผมขออนุญาตลงแนวทางอาหารฯ ของ USDA ต่อ

Strong evidence from mostly prospective cohort studies but also randomized controlled trials has shown that eating patterns that include lower intake of dietary cholesterol are associated with reduced risk of CVD, and moderate evidence indicates that these eating patterns are associated with reduced risk of obesity. 

 Dietary cholesterol is found only in animal foods such as egg yolk, dairy products, shellfish, meats, and poultry. A few foods, notably egg yolks and some shellfish,are higher in dietary cholesterol but not saturated fats. Eggs and shellfish can be consumed along with a variety of other choices within and across the subgroup recommendations of the protein foods group. 

     แนวทางอาหารฯ ของ USDA ได้ระบุต่อไปอีกว่า มีหลักฐานการศึกษาชัดเจนว่า การรับประทานอาหารที่มีโคเลสเตอรอลต่ำลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease - CVD) และยังช่วยลดน้ำหนักได้ด้วย  อาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูงพบได้ในไข่แดง ผลิตภัณฑ์นม หอย เนื้อสัตว์ และเป็ดไก่ อย่างไรก็ตาม ไข่แดงและหอย ถึงแม้จะมีโคเลสเตอรอลสูง แต่ไม่ใช่ไขมันอิ่มตัวสูง ซึ่งสามารถรับประทานได้ โดยคำนึงถึงความต้องการของสารอาหารโปรทีนด้วย

     จะเห็นได้ว่า แนวทางอาหารฯ ของ USDA ถึงแม้ไม่ได้จำกัดการรับประทานโคเลสเตอรอล แต่เน้นการระมัดระวังอาหารไขมันอิ่มตัว ซึ่งก็คือกลุ่มกรดไขมันอิ่มตัว (saturated fatty acid) นั่นเอง  USDA ได้กำหนดให้รับประทานอาหารไขมันชนิดอิ่มตัวได้ไม่เกิน 10% ของแคลอรี่ที่ได้รับต่อวัน และควรทดแทนด้วยไขมันที่ไม่อิ่มตัว  มีรายงานการศึกษาที่ระบุได้อย่างชัดเจนว่า การทดแทนการรับประทานไขมันอิ่มตัวด้วยไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง (polyunsaturated fat หรือ PUFA) สามารถลดระดับโคเลสเตอรอลรวม (total cholesterol) และโคเลสเตอรอลความหนาแน่นต่ำ (LDL-cholesterol)ในเลือดได้ รวมทั้งลดความเสี่ยงการเกิดโรคและอัตราตาย จากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้  ถ้าทดแทนไขมันอิ่มตัวด้วยไขมันไม่อิ่มตัว 1 ตำแหน่ง (monounsaturated fat หรือ MUFA) ที่ได้จากพืช เช่น น้ำมันมะกอก ก็ลดความเสี่ยงของโรคหัวใจได้เช่นกัน เพียงแต่ไม่ชัดเจนมากเหมือนการศึกษาด้วยไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง  การทดแทนไขมันอิ่มตัวด้วยคาร์โบฮัยเดรท สามารถลดค่าโคเลสเตอรอลรวม (total cholesterol) และ แอลดีแอลโคเลสเตอรอล (LDL-cholesterol) ในเลือดได้ แต่จะทำให้ค่าไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้น และเอชดีแอลโคเลสเตอรอล (HDL-cholesterol) ต่ำลง ขณะเดียวกันก็ไม่ได้ลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ  ดังนั้น ควรรับประทานอาหารที่มีไขมันไม่อิ่มตัวมากกว่าไขมันอิ่มตัว

     USDA ยังได้แนะนำให้จำกัดการได้รับ trans fat ไห้น้อยที่สุด  ไขมันทรานส์ (trans fat) พบในเนยเทียม (margarine) และผลิตภัณฑ์อาหารและขนมบางอย่าง  ไขมันทรานส์เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยส่วนหนึ่งจะเพิ่มค่าแอลดีแอลโคเลสเตอรอล (LDL-c) ในเลือดด้วย

     โดยสรุปแล้ว

     1. ร่างกายสร้างโคเลสเตอรอลได้เองมากพอโดยไม่ต้องพึ่งจากอาหาร โคเลสเตอรอลจากอาหารดูดซึมในลำไส้ได้น้อย ถ้าร่างกายได้รับโคเลสเตอรอลจากอาหารเพิ่มขึ้น การสร้างที่ตับก็จะลดลงไปด้วย

     2. โคเลสเตอรอลเป็นไขมันสัตว์ และไขมันสัตว์ส่วนใหญ่เป็นไขมันอิ่มตัว ซึ่งแนวทางอาหารฯ ของ USDA แนะนำให้จำกัดการบริโภคไขมันอิ่มตัว และทดแทนด้วยไขมันไม่อิ่มตัว ถ้ามองแต่โคเลสเตอรอลอย่างเดียวว่ารับประทานได้ จะทำให้ได้รับไขมันอิ่มตัวสูงขึ้น และเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด จึงควรต้องจำกัดการบริโภคโคเลสเตอรอลด้วย ซึ่งในงานวิจัยพบว่า ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และลดน้ำหนักด้วย

      3. พยายามหลีกเลี่ยงไขมันทรานส์ หรือได้รับให้น้อยทีสุด เพราะมีส่วนเพิ่ม LDL-c และความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ

     "เรื่องของไขมัน ข้อเท็จจริง" ได้จบในตอนที่ 2 ที่ผมได้อ้างถึงแนวทางอาหารฯ ของ USDA ที่เป็นต้นตอของข่าวเรื่องโคเลสเตอรอลมาตลอดปีกว่านี้ ผมไม่ทราบว่าได้ตอบคำถามหรือข้อสงสัยไปบ้างหรือไม่ ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไร ก็ขอให้ทุกท่านที่อ่านใช้วิจารณญาณเอง

     มีหลายเรื่องที่น่าทราบเกี่ยวกับอาหาร ผมอาจจะเขียนเรื่องอาหารต่ออีก ช่วยกันติดตามด้วยครับ

ภาพประกอบเรื่องของไขมัน

แสดงสูตรโครงสร้างของภาพของไตรกลีเซอไรด์ที่ประกอบด้วยกรดไขมัน 3 ตัวจับกับกลีเซอรอล

      ไตรกลีเซอไรด์เป็นแหล่งให้พลังงานที่สำคัญของร่างกาย  1 กรัมของไตรกลีเซอไรด์ (ไขมัน) ให้พลังงาน 9 กิโลแคลอรี่ ขณะที่คาร์โบฮัยเดรทและโปรทีน 1 กรัม ให้พลังงานอย่างละ 4 กิโลแคลรี่  ไตรกลีเซอไรด์จะเก็บสะสมในรูปของเนื้อยื่อไขมัน (adipose tissue) ใต้ผิวหนังของร่างกาย หรือสะสมตามอวัยวะต่างๆ เช่น ตับ เป็นต้น

โคเลสเตอรอลและวิตามินดี จัดอยู่ในกลุ่มลิพิด ประเภทสเตอรอยด์ 

และมีโครงสร้างคล้ายกัน เนื่องจากโคเลสเตรอลเป็นสารตั้งต้นของการสังเคราะห์วิตามินดี

     แสดงโครงสร้างของกรดไขมันที่ด้านหนึ่งเป็น carboxyl group (แสดงความเป็นกรด) เชื่อมต่อกับไฮโดรคาร์บอนที่มีจำนวนคาร์บอนแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิดของกรดไขมัน  ในภาพด้านขวา แสดงการจับกันของคาร์บอนแต่ละตัวเป็นแบบพันธะเดี่ยว (single bond) ซึ่งเป็นกรดไขมันอิ่มตัว (saturated fatty acid)  ส่วนภาพด้านซ้าย จะมีพันธะคู่ (double bond) เป็นกรดไขมันไม่อิ่มตัว 1 ตำแหน่ง (monounsaturated fatty acid หรือ MUFA)

  ตัวอย่างโครงสร้างกรดไขมันไลโนเลอิก ที่เป็นกรดไขมันไม่อิ่มตัวที่มีพันธะคู่
(double bond) มากกว่า 1 ตำแหน่ง ซึ่งเรียกว่า polyunsaturated fatty acid หรือ PUFA

กรดไขมันอิ่มตัวและไม่อิ่มตัวในน้ำมันและอาหารประเภทต่างๆ

โครงสร้างของไลโปโหรทีน ส่วนแกนภายในจะประกอบด้วยไขมันที่ไม่ะลายน้ำ คือไตรกลีเซอไรด์ 

และโคเลสเตอรอลเอสเท่อร์ หุ้มด้วยส่วนเปลือกชั้นเดียวของฟอสโฟไลปิดที่แซมด้วยโคเลสเตอรอลอิสระ และพันด้วยอะโพโปรทีน ในระยะแรก ไตรกลีเซอไรด์จะมีจำนวนมาก ทำให้ไลโปโปรทีนมีขนาดเซลล์พองใหญ่ และความหนาแน่นต่ำ (คือไคโลไมครอน) เมื่อไหลเวียนในกระแสเลือด ไตรกลีเซอไรด์ถูกย่อยและปล่อยเข้าสู่เซลล์ที่ต้องการ ไตรกลีเซอไรด์ที่อยู่ภายในก็เหลือน้อยลง โคเลสเตอรอลก็มีอัตราส่วนเพิ่มขึ้น และเปลี่ยนเป็น LDL และ HDL ตามลำดับ ซึ่งขนาดเซลล์จะเล็กลง และความหนาแน่นของเซลล์ก็สูงขึ้น

     ภาพทั้ง 5 ข้างต้น แสดงถึงจำนวนของไตรกลีเซอไรด์ที่ลดลงไปเรื่อยๆ เมื่อถูกย่อยสลายไป เปลี่ยนจาก chilomicron เป็น VLDL, LDL, และ HDL ทำให้อัตราส่วนของโคเลสเตอรอลสูงขึ้น โดยเฉพาะ LDL ที่เป็นไขมันตัวร้าย มีโคเลสเตอรอลภายในสูงถึง 50%

     ผู้ร้ายที่ทำให้หลอดเลือดแดงแข็งคือ LDL-c การรับประทานอาหารเฉพาะโคเลสเตอรอลไม่ทำให้ LDL-c สูงขึ้น แต่การรับประทานอาหารไขมันอิ่มตัวสูงมีผลทำให้ LDL-c สูงขึ้นได้  แล้วโคเลสเตอรอลมาจากไขมันสัตว์ที่มีไขมันอิ่มตัวสูง ?

เรื่องของไขมัน ข้อเท็จจริง ตอนที่ 1

     ตั้งแต่ U.S. Departments of Health and Human Services (HHS) and U.S. Department of Agriculture (USDA) ได้ออกข้อกำหนดแนวทางอาหารสำหรับคนอเมริกัน เมื่อปี ค.ศ. 2015 (Dietary Guidelines for Americans 2015-2020) และไม่ได้กำหนดให้รับประทานโคเลสเตอรอลได้ไม่เกิน 300 มก./วัน ตามที่กำหนดไว้เดิมเมื่อปี 2010 ทำให้บางคนเกิดความสับสน และเข้าใจว่า ต่อไปนี้สามารถรับประทานไขมันโคเลสเตอรอลได้อย่างไม่จำกัด หลายท่านก็ยังลังเลใจ และไม่รู้ว่าจะปฏิบัติตัวอย่างไร ผมเองก็ได้รับคำถามนี้เช่นกัน ทั้งการถามโดยตรง หรือในกลุ่มไลน์ ผมก็ขอถือโอกาสนี้คั่นเรื่องเบาหวานไว้ก่อน มาคุยเรื่องไขมันแทน

     เรื่องของไขมันเป็นเรื่องที่ซับซ้อน และเข้าใจยาก ผมขออธิบายเริ่มต้นตั้งแต่ไขมันแต่ละประเภท

     คำว่า "ไขมัน" มีคำหลายคำที่มีความหมายคล้ายคลึงกัน หรือจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกัน ในภาษาอังกฤษใช้คำว่า "lipid" (ลิพิด) ซึ่งเป็นคำรวมของความหมายไขมัน ใกล้เคียงกับคำว่า "fat"  (ไขมันในภาษาไทย)  ลิพิดเป็นสารประกอบชีวภาพที่ลักษณะมัน มีคุณสมบัติไม่ละลายในน้ำ แต่ละลายได้ในตัวทำละลายอินทรีย์ (organic solvents) เช่น อัลกอฮอล์ อีเธอร์ คลอโรฟอร์ม เป็นต้น ลิพิดมีอยู่ได้หลายรูปแบบ เช่น ไขมัน (fats) น้ำมัน (oils) ขี้ผึ้ง (waxes) สเตอรอยด์ (steroids) และอื่นๆ  ลิพิดเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของอาหาร และยังเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของสิ่งมีชีวิต

     ไขมัน หรือ fat เป็นคำที่เราคุ้นเคยกัน ถือเป็นประเภทหนึ่งของลิพิด และเป็นหนึ่งในสามของสารอาหารหลัก คือ ไขมัน คาร์โบฮัยเดรท (แป้ง) และโปรทีน  ไขมันในทางเคมีคือ ไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) ซึ่งประกอบด้วยกรดไขมัน(fatty acid) 3 โมเลกุลเชื่อมต่อกับกลีเซอรอล 1 โมเลกุล (glycerol หรืออีกชื่อหนึ่งคือกลีเซอรีน - เป็นสารจำพวกอัลกอฮอล์ เรียกปฏิกิริยานี้ว่า esterification) สถานะของไขมันที่อุณหภูมิห้องมีทั้งของแข็งและของเหลว ขึ้นอยู่กับโครงสร้างและองค์ประกอบของกรดไขมัน โดยความหมาย "ลิพิด" หมายรวมถึงไขมันที่เป็นทั้งของแข็งและของเหลว  คำว่า "ไขมัน" หมายถึงไขมันที่เป็นของแข็งที่อุณหภูมิห้อง ส่วน "น้ำมัน" ใช้กับไขมัน (ลิพิด) ที่เ่ป็นของเหลวที่อุณหภูมิห้อง

     กรดไขมัน (fatty acid) เป็นกรดอินทรีย์ (organic acid) ที่ประกอบด้วยไฮโดรเจน คาร์บอน และออกซิเจน มีสูตรทั่วไปคือ R-COOH  ดังนั้น โครงสร้างของกรดไขมันจึงมีสองส่วน ด้านหนึ่งที่เรียกว่า คาร์บอกซิล ซึ่งแสดงความเป็นกรด ก็คือ -COOH และต่อกับส่วนของไฮโดรคาร์บอน (hydrocarbon) ที่ใช้สัญญลักษณ์ว่า R- ซึ่งจะมีจำนวนคาร์บอนแตกต่างไปแล้วแต่ชนิดกรดไขมัน กรดไขมันในอาหารจะมีจำนวนคาร์บอนเป็นเลขคู่ ประมาณ 4-24 อะตอม  กรดไขมันเป็นแหล่งสำคัญที่ให้พลังงานแก่ร่างกาย เพราะการสลายกรดไขมัน จะให้พลังงานในรูปเอทีพี (ATP) ได้มากที่สุด  กรดไขมันเมื่อจับกับกลีเซอรอลก็จะเป็นไขมันกลีเซอไรด์ ซึ่งมี 3 ชนิดคือ โมโนกลีเซอไรด์ (monoglyceride - มีกรดไขมัน 1โมเลกุล) ไดกลีเซอไรด์ (diglyceride - มีกรดไขมัน 2 โมเลกุล) และ ไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride - มีกรดไขมัน 3 โมเลกุล)  ดังนั้น ไขมันไตรกลีเซอไรด์เมื่อถูกเผาผลาญจะปล่อยกรดไขมันออกมาในกระแสเลือด
     กรดไขมันเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของสารไขมันทั้งหลายที่มีความสำคัญด้านอาหาร กรดไขมันแบ่งได้หลายแบบ ขึ้นอยู่กับโครงสร้างของส่วนไฮโดรคาร์บอน (คือ R-) อาจจะแบ่งตามความยาว คือกรดไขมันยาวมาก (very long-chain คาร์บอนมากกว่า 22 ตัว) ยาว (long-chain คาร์บอน 13-21ตัว) ยาวปานกลาง (medium-chain คาร์บอน 6-12 ตัว) และ ประเภทสั้น (short-chain คาร์บอนน้อยกว่า 6 ตัว) หรืออาจจะแบ่งเป็น กรดไขมันอิ่มตัว (saturated fatty acid) ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นกรดไขมันประเภทยาว และเป็นพันธะเดี่ยว (single bond) ระหว่างสายคาร์บอน และกรดไขมันไม่อิ่มตัว (unsaturated fatty acid) ซึ่งจะมีพันธะคู่ (double bond) ในระหว่างสายคาร์บอน ถ้ามีพันธะคู่ 1 ตำแหน่งก็เรียกเป็น monounsaturated fatty acid ถ้ามีตั้งแต่ 2 ตำแหน่งขึ้นไป ก็เป็น polyunsaturared fatty acid  กรดไขมันยังอาจแบ่งได้ตามความจำเป็นของร่างกายอีกด้วย ถ้าร่างกายสร้างเองไม่ได้ จำเป็นต้องได้รับจากอาหารอย่างเดียว เรียกว่า กรดไขมันจำเป็น (essential fatty acid) และกรดไขมันไม่จำเป็น (non-essential fatty acid) ที่ร่างกายสร้างขึ้นมาเองได้ ไม่จำเป็นต้องพึ่งจากกภายนอก
     กรดไขมันต่างๆเหล่านี้ มีความสำคัญต่อชีวิตประจำวันของเรามาก เกี่ยวพันกับเรื่องของไขมันอิ่มตัวหรือไม่อื่มตัว การซึมผ่านเข้าสู่สมอง (blood-brain barrier) ประเภทของน้ำมันต่างๆ ผลกระทบต่อหลอดเลือด เป็นต้น ยกตัวอย่างเช่น โอเมก้า 3 ที่เป็นอาหารเสริมที่พวกเราคุ้นเคยกันดี ก็เป็นประเภทหนึ่งของกรดไขมัน

     โคเลสเตอรอล (cholesterol) เป็นไขมัน (ลิพิด) ประเภทหนึ่งที่มีโครงสร้างเป็นสเตอรอยด์ ไม่ใช่กรดไขมัน โคเลสเตอรอลถือเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของเยื่อหุ้มเซลล์ (cell membrane) ของเซลล์สัตว์ ที่ไม่มีผนังเซลล์ (cell wall) เหมือนเซลล์พืช และทำให้มีความยืดหยุ่นและเปลี่ยนรูปร่างได้  นอกจากนั้น โคเลสเตอรอลมีความสำคัญที่เป็นสารต้นตอของการสังเคราะห์ฮอร์โมนกลุ่มสเตอรอยด์ (รวมทั้งฮอร์โมนเพศ) และน้ำดี
     โคเลสเตอรอลสังเคราะห์ที่ตับเป็นส่วนใหญ่ อาจจะมีบ้างที่ลำไส้เล็ก ต่อมหมวกไต และอวัยวะสืบพันธุ์ สารตั้งต้นการสังเคราะห์โคเลสเตอรอลคือ อะเซทิลโคเอ (acetyl CoA) และผ่านกระบวนการหลายสิบขั้นตอนก่อนที่จะมาเป็นโคเลสเตอรอล  มีการศึกษาว่า ในผู้ชายที่น้ำหนัก 68 กก. (150 ปอนด์) ปริมาณโคเลสเตอรอลในร่างกายจะมีประมาณ 35 กรัม ในจำนวนนี้ ร่างกายสร้างขึ้นเองได้ 1 กรัมต่อวัน   โคเลสเตอรอลในอาหารที่รับประทานเข้าไปส่วนใหญ่อยู่ในรูปของโคเลสเตอรอลเอสเทอร์ (esterified cholesterol) ซึ่งจะถูกดูดซึมได้น้อย และไม่มีผลต่อค่าของไลโปโปรทีน (lipoprotein) อย่างมีนัยสำคัญ  ถ้าร่างกายได้รับโคเลสเตอรอลจากอาหารเพิ่มขึ้น ตับก็จะสร้างน้อยลง การรับประทานเนื้อสัตว์มาก ก็ไม่มีผลกระทบให้ค่าโคเลสเตอรอลสูงขึ้น  หลังจาก 7-10 ชั่วโมงหลังรับประทาน ค่าโคเลสเตอรอลในเลือดจะลดลงเหมือนเดิม ถึงแม้ภายใน 7 ชั่วโมงค่าจะสูงขึ้นได้ก็ตาม
    จากที่กล่าวมานี้ จะเห็นได้ว่า ส่วนใหญ่โคเลสเตอรอลมาจากการสร้างในร่างกายเอง และมาจากอาหารเป็นเพียงส่วนน้อย โคเลสเตอรอลจึงมีวงจรการนำมาใช้ใหม่ (recycle) โดยตับจะขับโคเลสเตอรอลอิสระออกมากับน้ำดีเข้าสู่ลำไส้เล็ก และดูดซึมกลับเข้าสู่ตับใหม่ทางลำไส้ โคเลสเตอรอลในลำไส้จะถูกดูดซึมได้ 15-75% โดยเฉลี่ยประมาณ 50% ที่เหลือถูกขับออกทางอุจจาระ  แต่โคเลสเตอรอลที่ถูกดูดซึมทางลำไส้ ส่วนใหญ่เป็นโคเลสเตอรอลอิสระที่ถูกขับมากับน้ำดี มาจากอาหารที่อยู่ในรูปของเอสเทอร์เป็นส่วนน้อย  อาหารแอทคิ่น (Atkin's food) ที่โด่งดังในการลดความอ้วน โดยเน้นการรับประทานอาหารโปรทีน จึงไม่มีผลทำให้โคเลสเตอรอลในเลือดสูงขึ้น  คณะกรรมการของ USDA ได้ทบทวนแล้ว และเห็นว่า การรับประทานอาหารที่มีโคเลสเตอรอลไม่ได้สัมพันธ์กับค่าของโคเลสเตอรอลในเลือด ในปี 2015 จึงได้ยกเลิกการกำหนดให้รับประทานโคเลสเตอรอลได้ไม่เกิน 300 มก.ต่อวัน

     ไลโปโปรทีน (lipoprotein) เป็นโปรทีนที่ไหลเวียนอยู่ในพลาสม่าของเลือด โดยคุณสมบัติของลิพิดที่ไม่ละลายในน้ำ ไขมันไม่ว่าจะเป็นไตรกลีเซอไรด์หรือโคเลสเตอรอล จะให้ละลายอยู่ในกระแสเลือดได้ ต้องจับกับโปรทีนที่เรียกว่าอะโพโปรทีน (apoprotein) กลายเป็นไลโปโปรทีนที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดได้  ดังนั้น ไลโปโปรทีนจึงมีหน้าที่ในการขนส่งไขมันไตรกลีเซอไรด์และโคเลสเตอรอลไปยังอวัยวะต่างๆที่ต้องการ ที่สำคัญคือตับและเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue)  ไลโปโปรทีนถูกสร้างขึ้นที่ลำไส้เล็กและตับ
     ไลโปโปรทีนมีรูปร่างทรงกลม (นึกถึงปิงปอง) ภายในจะประกอบด้วยไขมัน คือไตรกลีเซอไรด์ และโคเลสเตอรอล (ในรูปเอสเทอร์) ถูกหุ้มด้วยเปลือกชั้นเดียวของฟอสโฟลิพิด โคเลสเตอรอลที่อยู่ในรูปอิสระ และอะโพโปรทีน (apoprotein) ไลโปโปรทีนในพลาสม่ามีหลายรูปแบบ ทั้งรูปร่าง ขนาด และความหนาแน่น ทั้งนี้จะแตกต่างกันไปตามอัตราส่วนของไขมันที่อยู่ภายใน และชนิดของอะโพโปรทีนที่เปลี่ยนแปลงไปตามปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น  ถ้านำไลโปโปรทีนมาแบ่งแยกด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูง (ultracentrifugation) ไลโปโปรทีนจะแบ่งออกได้ตามความหนาแน่น ที่มีความหนาแน่นต่ำจะลอยอยู่เบื้องบน ส่วนที่มีความหนาแน่นสูงจะอยู่ด้านล่าง ด้วยวิธีนี้ จะแบ่งไลโปโปรทีนได้ 4 ชนิดตามความหนาแน่นต่ำไปหาสูงคือ 
     1. ไคโลไมครอน (chylomicron)
     2. ไลโปโปรทีนความหนาแน่นต่ำมาก (very low density lipoprotein = VLDL)
     3. ไลโปโปรทีนความหนาแน่นต่ำ (low density lipoprotein = LDL)
     4. ไลโปโปรทีนความหนาแน่นสูง (high density lipoprotein = HDL)
     ปริมาณของไตรกลีเซอไรด์และโคเลสเตอรอลภายในไลโปโปรทีนเป็นตัวกำหนดความหนาแน่น ไคโลไมครอนจะมีจำนวนไตรกลีเซอไรด์มากที่สุด (คือมีไขมันมากทำให้เบาและขนาดเซลล์ใหญ่) และลดลงไปเรื่อยๆตามลำดับเมื่อไตรกลีเซอไรด์ถูกส่งต่อไปสู่เซลล์อื่นๆ และทำให้โคเลสเตอรอลเอสเท่อร์ที่ยังเหลืออยู่ภายในเสมือนมีจำนวนเพิ่มขึ้น (ทำให้ขนาดเซลล์เล็กลง และความหนาแน่นสูงขึ้นตามไปด้วย) เมื่อมาถึงระดับ LDL และ HDL ไขมันที่ยังเหลืออยู่ภายในไลโปโปรทีนจึงเป็นโคเลสเตอรอลมากกว่าไตรกลีเซอไรด์   โคเลสเตอรอลที่จับอยู่ในรูปไลโปโปรทีนนี้ จึงเรียกว่า เอชดีแอลโคเลสเตอรอล (HDL-c) และแอลดีแอลโคเลสเตอรอล (LDL-c)

     ผมเกริ่นปูเรื่องมาตั้งนานด้วยความยากลำบาก ทั้งคนอ่านและคนเขียน เพื่อพยายามให้เข้าใจที่มาที่ไปของไขมันต่างๆ ที่มีการกล่าวถึงบ่อยๆ  มาถึงตอนนี้ อาจจะคุ้นหูคุ้นตาบ้างแล้วกับคำว่า LDL-c และ HDL-c และคงยังพอจำได้ว่า LDL-c เป็นไขมันไม่ดี (bad cholesterol) ส่วน HDL-c เป็นไขมันที่ดี (good cholesterol)

     เรื่องของไขมันยังไม่จบง่ายๆ บอกแล้วว่าเป็นเรื่องซับซ้อน เข้าใจยาก ผมเชื่อว่า หลายคนอ่านถึงตอนนี้ อาจจะสับสน หรืองงมากขึ้น เพียงแค่นี้ เริ่มเห็นเลาๆหรือยังครับ ถ้าพูดคำว่าโคเลสเตอรอล หมายถึงโคเลสเตอรอลอย่างเดียว หรือไปปะปนกับ LDL-c ที่เป็นโคเลสเตอรอลเลว

    รออ่านต่อตอน 2 ครับ

ประสบการณ์จากห้องตรวจ

     ผมขอนำบทความประสบการณ์จากห้องตรวจ ซึ่งผมเคยลงพิมพ์ใน "วารสารเบาหวาน" สมัยโน้น ถึงแม้จะ 10 กว่าปีแล้ว แต่ก็ยังมีประเด็นที่น่าสนใจ ให้เข้าใจถึงลักษณะของโรคเบาหวาน ที่หลายท่านอาจจะไม่เข้าใจ หรือไม่ตระหนัก ถึงความเสี่ยงและความสำคัญของการวินิจฉัย และการดูแลรักษาเบาหวาน

     ตัวอย่างผู้ป่วยรายนี้น่าสนใจมาก และเป็นตัวอย่างหนึ่งที่แสดงให้เห็นถึงธาตุแท้ของเบาหวานที่ลอบโจมตีอย่างไม่รู้เนื้อรู้ตัว

     ผู้ป่วยรายนี้เป็นชาย รูปร่างดูแข็งแรง น้ำหนัก 70 กิโลกรัม รูปร่างท้วม (ไม่ทราบส่วนสูง) อายุเพิ่ง 41 ปีเท่านั้น ได้รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อประมาณปลายเดือนมิถุนายน 2548  ด้วยเรื่อง มีไข้สูง หนาวสั่น เจ็บคอมา 1 อาทิตย์  ซื้อยาจากร้านขายยารับประทาน ไข้ลดลงบ้าง แต่เจ็บคอไม่ดีขึ้น  1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ลิ้นบวม เจ็บคอมากขึ้น กลืนไม่สะดวก เสียงเปลี่ยน รับประทานไม่ค่อยได้ เจ็บที่ใต้คางขวาและบวมแดง ยังมีไข้อยู่

ผู้ป่วยไม่มีประวัติเป็นเบาหวาน ตรวจเช็คสุขภาพทุกปี  ใน 1 เดือนมานี้ ปัสสาวะบ่อย กลางคืน 3-4 ครั้ง น้ำหนักลดลงเล็กน้อยประมาณ 1 กิโลกรัม หิวน้ำบ่อย หิวข้าวบ่อย

ผู้ป่วยได้มาตรวจที่แผนกหูคอจมูก และได้รับไว้ในโรงพยาบาล โดยผลการตรวจร่างกายแรกรับพบว่า ความดันโลหิต 130/80 มม.ปรอท ชีพจร 88 ครั้ง/นาที อุณหภูมิ 37.5 องศาเซลเซียส (มีไข้ต่ำๆ)  บริเวณพื้นปากและลิ้นบวมแดง และบวมด้านขวามากกว่าด้านซ้าย มีก้อนบวมแดงเหมือนฝีที่ใต้คางด้านขวา กดเจ็บ ผู้ป่วยพูดไม่ชัดเนื่องจากอาการบวมของลิ้น และเจ็บ   การตรวจร่างกายอื่นๆไม่พบสิ่งผิดปกติ

            ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ:

1.      มีจำนวนนับเม็ดเลือดขาวในเลือดขึ้นสูง white blood count 14,300/ลูบ.มม (ปกติประมาณ 4,000-10,000/ลบ.มม.) และประเภทของเม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า โพลี่มอร์ฟหรือนิวโทรฟิล (polymorph หรือ neutrophil) สูงเด่นชัด (81.3%) ซึ่งแสดงว่ามีการติดเชื้อประเภทแบคทีเรีย

2.     น้ำตาลกลูโคสในเลือดขณะอดอาหารได้ 237 มก/ดล. ซึ่งสูงกว่าปกติ และถึงเกณฑ์วินิจฉัยได้ว่าเป็นเบาหวาน (มากกว่า 126 มก/ดล)

3.     ค่าไต ค่าตับ อยู่ในเกณฑ์ปกติ เกลือแร่ปกติ ซึ่งแสดงว่า ไม่มีโรคไต หรือโรคตับมาก่อน และไม่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากเบาหวาน โดยเฉพาะภาวะกรดเกินจากสารคีโตน (แสดงว่าไม่ได้เป็นเบาหวานประเภทที่ 1) ตลอดจนไขมันโคเลสเตอรอลในเลือดก็ปกติ

4.      อุลตร้าซาวนด์พบมีก้อนที่เห็นขอบเขตชัดเจนด้านขวาใต้ขากรรไกรล่าง และใต้ลิ้นขนาดประมาณ 2.6x4.1x4.7 ซม. ลักษณะก้อนคละกันทั้งเนื้อและน้ำ บริเวณส่วนกลางจะเป็นน้ำมากกว่า และพบต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณใต้คางด้วย

การวินิจฉัย         1. ฝีที่ใต้คางด้านขวา         2. เบาหวาน

การรักษาขณะที่อยู่โรงพยาบาล

1.      เกี่ยวกับเรื่องฝี ในครั้งแรก แพทย์ได้ใช้เข็มเจาะดูดดูก่อน ได้หนองออกมาเล็กน้อย นำไปย้อมพบแบคทีเรียชนิดแท่ง ติดสีแกรมลบ (gram negative bacilli) ได้สั่งยาปฏิชีวนะฉีดเข้าเส้น  ส่งตรวจฟัน ไม่พบความผิดปกติเกี่ยวกับฟัน  หลังจากน้ำตาลในเลือดลดลงด้วยยาฉีดอินซูลินแล้ว  ได้นำตัวผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด เพื่อผ่าฝีเอาหนองออก และใส่สาย (drain) เพื่อเป็นทางระบายของหนอง  หลังผ่าตัด ผู้ป่วยดูสบายขึ้น ไม่ทรมานมากเหมือนตอนแรก  หนองที่ออกมา นำไปเพาะเชื้อ ขึ้นแบคทีเรีย ชนิดแท่งที่เรียกว่า Klebsiella pneumoniae

2.      เรื่องเบาหวาน แพทย์อายุรกรรมเบาหวานได้รักษาในระยะแรกด้วยยาฉีดอินซูลิน ให้น้ำตาลในเลือดลงได้เร็วขึ้น เพื่อเตรียมการผ่าตัด ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ก็ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี จนผ่าตัดได้ในเวลาอันรวดเร็ว  หลังผ่าตัด ยังคงใช้อินซูลินฉีดอยู่  เมื่อผู้ป่วยดีขึ้น รับประทานอาหารได้แล้ว ก็เปลี่ยนเป็นยารับประทาน  พร้อมกันนั้น ได้ให้วิทยากรเบาหวานมาให้ความรู้โรคเบาหวาน แนะนำการควบคุมอาหาร และการออกกำลังกาย  ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลเพียงแค่ 3 วัน อาการดีขึ้นมาก และขอกลับไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลที่ได้สิทธิ์ประกันสังคม

จากประสบการณ์รายนี้ ได้เรียนรู้อะไรบ้าง

1.     เบาหวานจะเป็นขึ้นมาเมื่อไหร่ก็ได้ ทั้งๆที่ตรวจร่างกายอย่างสม่ำเสมอ  รายนี้จัดอยู่ในเบาหวานประเภทที่ 2 เพราะน้ำตาลในเลือดไม่สูงมาก อายุเข้าเกณฑ์ได้ และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันชนิดกรดเกินจากการคั่งของสารคีโตน ซึ่งจะพบได้บ่อยในผู้ที่เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 ที่มีภาวะเครียดหรือไม่สบายและเป็นไข้แบบนี้  ผู้ที่เป็นเบาหวานประเภทที่ 2 อาการไม่เด่นชัดมาก หรือไม่มีอาการเลยก็ได้  ผู้ป่วยรายนี้มีอาการบ้างประมาณ 1 เดือนก่อนไม่สบาย (มีปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน หิวน้ำบ่อย และหิวอาหารบ่อย) แต่อาการเป็นไม่มากจนไม่ได้สังเกตว่านั่นคืออาการของเบาหวาน  ถึงแม้ผู้ป่วยไม่มีประวัติในครอบครัวเลยก็ตาม แต่ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นเบาหวานไม่ได้  เบาหวานอาจจะลอบโจมตีโดยไม่รู้ตัวเมื่อไหร่ก็ได้

2.       สิ่งที่น่าคิดคือว่า ถ้ารายนี้ไม่เป็นเบาหวาน จะเป็นฝีแบบนี้หรือไม่  ผู้ที่เป็นเบาหวานและไม่ได้รักษาให้ดี หรือไม่รู้ตัวมาก่อน จะมีความผิดปกติในหน้าที่ของเม็ดเลือดขาว ทำให้การกำจัดเชื้อโรคไม่ดีเหมือนคนปกติ  และหน้าที่นี้สัมพันธ์กับค่าน้ำตาลในเลือด นั่นคือถ้ารักษาเบาหวานไม่ดี ก็จะมีความบกพร่องในหน้าที่นี้ของเม็ดเลือดขาว แต่ถ้ารักษาเบาหวานได้ดี น้ำตาลในเลือดใกล้เคียงหรือเหมือนคนปกติ เม็ดเลือดขาวก็ทำหน้าที่ได้ตามปกติ เพราะฉะนั้น จะเห็นว่าผู้ที่เป็นเบาหวานมีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย และรุนแรงกว่าคนที่ไม่เป็น ขณะเดียวกัน ก็มีโอกาสติดเชื้อแบบแปลกๆหรือตำแหน่งที่คนปกติไม่ค่อยจะเป็นกัน อย่างเช่นรายนี้เป็นต้น  จุดเริ่มต้นอาจเป็นจากไข้เจ็บคอทั่วไป ทำให้ร่างกายอ่อนแอ และเป็นโอกาสให้แบคทีเรียชนิดแท่งแกรมลบ (อาจมาจากเลือดหรือทางน้ำเหลือง) ซ้ำเติมต่อเนื้อเยื่อหรือต่อมน้ำเหลืองที่ตำแหน่งที่คอด้านขวานี้ และกลายเป็นฝีขึ้นมา  ถ้ารายนี้ไม่เป็นเบาหวานมาก่อน โอกาสจะเป็นฝีที่ตำแหน่งนี้น้อยมาก  เบาหวานที่ไม่ได้รักษามีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย รุนแรง และแปลกประหลาดกว่าผู้ที่ไม่ได้เป็น

3.      การรักษาเบาหวานในรายนี้ตอบสนองได้ดีมากต่อยาฉีดอินซูลินในขนาดที่ไม่สูงมาก ซึ่งแสดงว่าเบาหวานอาจจะเป็นมาไม่นาน และร่างกายยังสามารถสร้างอินซูลินได้พอสมควร  ในรายที่เป็นมานานๆและมีภาวะดื้อต่ออินซูลินร่วมด้วย การตอบสนองต่อยาฉีดอินซูลินจะไม่ค่อยดี อาจต้องใช้ขนาดที่สูง หรือฉีดจำนวนครั้งมากขึ้น เพื่อให้น้ำตาลในเลือดลดลงได้ตามที่ต้องการ  คาดการณ์ว่าในรายนี้ เมื่อฝีหายดีแล้ว การควบคุมเบาหวานต่อไปข้างหน้าคงจะควบคุมได้ด้วยยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน หรือถ้าผู้ป่วยปฏิบัติตัวได้ดี อาจจะควบคุมได้ด้วยอาหารและการออกกำลังกายเท่านั้นโดยไม่ต้องใช้ยาก็ได้  ยิ่งวินิจฉัยเบาหวานได้เร็ว โอกาสที่จะควบคุมได้ดียิ่งมีมากขึ้น

      

     จงอย่ามั่นใจว่า ตรวจร่างกายแล้วไม่พบเป็นเบาหวาน ก็ไม่ได้แสดงว่าจะเป็นเบาหวานอีกไม่ได้ การตรวจร่างกายทุกปี เพิ่มโอกาสให้วินิจฉัยเบาหวานได้เร็วขึ้นโดยเฉพาะผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง  ที่สำคัญคือ ไม่มีใครรู้ว่า จุดเริ่มต้นของโรค (เบาหวาน) เกิดขึ้นเมื่อไร

     ผู้ที่เป็นเบาหวานและไม่ยอมรักษา มีความเสี่ยงต่อการติดเขื้อได้มากกว่าบุคคลที่ไม่ได้เป็น

ใครที่ควรตรวจเบาหวาน (ตอนที่ 2)

     ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือที่เรียกว่า gestational diabetes mellitus (ตัวย่อ GDM)  หมายถึงความผิดปกติของน้ำตาลในเลือดที่ตรวจพบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์ ในกรณีนี้ หมายถึงสตรีนั้น ไม่มีประวัติเป็นเบาหวานมาก่อน แต่มาพบความผิดปกติของน้ำตาลในเลือดขณะตั้งครรภ์เมื่อไปฝากครรภ์ครั้งแรก

     ภาวะเบาหวานหรือความผิดปกติของน้ำตาลในเลือดที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ (GDM) เกิดจากความผิดปกติในการเผาผลาญน้ำตาลที่เป็นผลจากภาวะดื้อต่ออินซูลินที่เกิดขึ้นจากฮอร์โมนบางตัวที่สร้างจากรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งความผิดปกตินี้จะหายไปได้ทันทีหลังคลอดบุตร  แต่ถ้าหลังคลอดแล้ว ยังพบเป็นเบาหวานต่อเนื่อง แสดงว่า แม่เป็นเบาหวานประเภทที่ 2 ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ไม่ทราบหรือไม่เคยตรวจมาก่อน  ถ้าสตรีที่รักษาเบาหวานอยู่แล้ว และตั้งครรภ์ กรณีนี้ เราจะไม่เรียกว่า เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) แต่เป็นการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยเบาหวาน  เพราะฉะนั้น การดูแลภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์จึงต้องติดตามดูว่า

     1. ถ้าแม่หลังคลอดบุตรแล้ว น้ำตาลในเลือดยังสูงอีก และต้องรักษาเบาหวานต่อเนื่อง แสดงว่า GDM นั้นเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์
     2. ถ้าหลังคลอดบุตรแล้ว น้ำตาลในเลือดกลับสู่ปกติ ไม่ต้องรักษาหรือดูแลเบาหวานอีก แสดงว่า แม่เป็น GDM  แท้ๆ ซึ่งกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานในอนาคต  มีรายงานว่า สตรีที่มีประวัติเป็น GDM มีโอกาสเป็นเบาหวานสุง 20-60% ในอีก 5-10 ปีหลังคลอดบุตร

     ผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิด GDM นั้น พบว่า GDM มีโอกาสเกิดบ่อยขึ้นในผู้ที่มีภาวะต่อไปนี้
     1. อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป
     2. สตรีที่อ้วนมากก่อนตั้งครรภ์ ดัชนีมวลกาย >30 กก./ตร.เมตร
     3. มีประวัติเบาหวานในครอบครัว
     4. มีประวัติเป็น GDM ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน ถ้าตั้งครรภ์ครั้งต่อไปมีโอกาสเป็น GDM ถึง 60-70%
     5. มีประวัติการคลอดบุตรที่ผิดปกติ เช่น เด็กตัวโต น้ำหนักแรกคลอดเกินกว่า 4 กิโลกรัม, ทารกตายคลอด, ทารกมีความผิดปกติแต่กำเนิด, ครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios), เป็นต้น
     6. ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะขณะตั้งครรภ์
     7. เป็นความดันโลหิตสูงมาก่อน หรือเกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์
     8. ผู้ที่เป็นกลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovary syndrom)

     การวินิจฉัยเบาหวานในคนตั้งครรภ์ ก็ใช้เกณฑ์เดียวกับการวินิจฉัยเบาหวาน (ดูเมื่อไหร่เป็นเบาหวาน) ควรตรวจคัดกรองเบาหวานตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก  ถ้าตรวจพบว่าเป็นเบาหวานตั้งแต่ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ (ตามเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน) ก็น่าเชื่อว่า น่าจะเป็นเบาหวานประเภทที่ 2  สตรีที่ตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และไม่มีปัจจัยต่างๆข้างต้น เช่น ไม่อ้วน ไม่มีประวัติเบาหวานในครอบครัว ไม่พบน้ำตาลในปัสสาวะ เป็นต้น จะมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในกลุ่มที่เสี่ยงสูง (ตามหัวข้อข้างบน) ถึงแม้ใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์จะตรวจไม่พบความผิดปกติของน้ำตาลในเลือด ก็ควรตรวจคัดกรองซ้ำในอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์  The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) ได้เสนอเกณฑ์การคัดกรอง GDM ซึ่งสมาคมเบาหวานแห่งอเมริกาได้นำมาใช้เป็นมาตรฐานตั้งแต่ปีค.ศ. 2011 ด้วยวิธีการทดสอบความทนต่อกลูโคส 75 กรัม (75 gm. oral glucose tolerance test) ค่าน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting) หลังดื่มกลูโคส 1ชั่วโมง และ 2 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 92, 180, และ 153 มก/ดล. ตามลำดับ ถ้ามีค่าใดค่าหนึ่งเกินกว่าที่กำหนดนี้ ก็ให้วินิจฉัยเป็น GDM ซึ่งผู้ที่เป็น GDM จะต้องได้รับการดูแลรักษาน้ำตาลอย่างเข้มงวด เพื่อประโยชน์ทั้งต่อตัวแม่และทารกในครรภ์ 

     หลังคลอดบุตร 6-12 สัปดาห์ ผู้ที่มีประวัติ GDM ควรได้รับการทดสอบความทนต่อกลูโคส 75 กรัมอีกครั้ง (ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานตามปกติ) ถ้าไม่พบความผิดปกติในผลการทดสอบ (คือไม่ได้เป็นเบาหวาน หรือภาวะก่อนเบาหวาน) ก็ควรต้องตรวจคัดกรองเบาหวานทุก 3 ปีตลอดไป ถ้าเมื่อไหร่ตรวจพบว่า เป็นภาวะก่อนเบาหวาน ควรตรวจคัดกรองทุกปี และปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเพื่อป้องกันการดำเนินโรคเป็นเบาหวานในอนาคต

     "ใครที่ควรตรวจเบาหวาน ตอนที่ 2" นี้ ลงเฉพาะกลุ่มสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นกลุ่มเสี่ยงที่สำคัญกลุ่มหนึ่ง ที่ควรต้องตรวจคัดกรองเบาหวานอย่างต่อเนื่องระยะยาว และสามารถป้องกันการเกิดเบาหวานได้ ถ้าเข้าใจและดูแลรักษาตัวเองอย่างดี

ใครที่ควรตรวจเบาหวาน

     "ใครเป็นกลุ่มเสี่ยงของเบาหวาน"

     "กลัวเป็นเบาหวาน ไปตรวจเมื่อไหร่ดี"

     "ตรวจเลือดแล้ว ยังไม่เป็นเบาหวาน ควรไปตรวจบ่อยแค่ไหน" 

     สมาคมเบาหวานแห่งอเมริกา (American Diabetes Association) ซึ่งเป็นหน่วยงานที่ได้ออก แนวทางการปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) สำหรับเป็นมาตรฐานการดูแลรักษาเบาหวานทุกปี และนิยมอ้างอิงกันทั่วโลก ได้กำหนดการคัดกรองเบาหวานไว้คือ

                                                                                                                                                             
     
     เกณฑ์การตรวจคัดกรองเบาหวานหรือภาวะก่อนเบาหวานในผู้ใหญ่

     1. ผู้ใหญ่ที่อยู่ในภาวะน้ำหนักเกิน (overweight) โดยคิดจากดัชนีมวลกาย (body mass index - BMI) ที่มาก กว่า 25 กก./ตร.ม.ในคนอเมริกัน (หรือในยุโรป) และมากกว่า 23 กก./ตร.ม.ในคนเอเซีย ที่มีปัจจัยต่อไปนี้ร่วมด้วย

          - การไม่ออกกำลังกาย
          - ประวัติเบาหวานในครอบครัว เช่น พ่อ หรือ แม่ หรือทั้งพ่อและแม่ เป็นเบาหวาน

          - ผู้หญิงที่มีลูกน้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4 กิโลกรัม (หรือ 9 ปอนด์) หรือมีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes)

          - ผู้ที่มีความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มม.ปรอท หรือรักษาความดันโลหิตสูงอยู่แล้ว

          - ผู้ที่มีระดับไขมันผิดปกติ (dyslipidemia) คือไขมันเอชดีแอล (HDL - คือไขมันที่ดี) <35 มก/ดล. และ/หรือ ไขมันไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) >250 มก/ดล.

          - ผู้ที่ตรวจเลือดพบว่า A1c >5.7 หรืออยู่ในภาวะก่อนเบาหวาน (ดูหัวข้อเรื่องภาวะก่อนเบาหวาน)
          - ผู้ที่มีประวัติเป็นโรคหัวใจ (cardiovascular disease)
          - ผู้หญิงที่อยู่ในกลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovary syndrome)

          - ลักษณะทางคลินิกที่เกิดร่วมกับ  "ภาวะดื้อต่ออินซูลิน" (insulin resistance) ที่พบได้คือ อ้วนมาก (severe obesity) และภาวะ acanthosis nigricans (เป็นรอยดำ หนา ผิวคล้ำ ขรุขระ บริเวณคอ บางคนเรียกผิวหนังช้าง พบได้บริเวณคอ รักแร้ ขาหนีบ โดยเฉพาะในคนที่อ้วนมาก)

          - เชื้อชาติที่มีความเสี่ยงสูง เช่น อัฟริกันอเมริกัน, ละติน, อินเดียนแดง, ชนกลุ่มหมู่เกาะแปซิฟิก เป็นต้น

     2. ควรจะตรวจตั้งแต่อายุ 45 ปีเป็นต้นไป

     3. ถ้าผลตรวจปกติ ควรจะตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปี หรือแล้วแต่ปัจจัยเสี่ยง หรือผลการตรวจครั้งแรก เช่น ภาวะก่อนเบาหวานควรตรวจทุกปี
                                                                                                                                                             

   
     จากเกณฑ์การตรวจคัดกรองเบาหวานนี้ จะเห็นว่า ยึดดัชนีมวลกาย และอายุที่มากกว่า 45 ปีเป็นหลัก ดัชนีมวลกายเป็นอัตราส่วนของน้ำหนักตัวต่อส่วนสูง คำนวณจากน้ำหนักเป็นกิโลกรัม หารด้วยส่วนสูงเป็นเมตรยกกำลังสอง (หรือตารางเมตร) นั่นคือ

  

                            ดัชนีมวลกาย (BMI)        =                 น้ำหนัก   (กก.)      

                                                                                   (สูง) x (สูง)  (เมตร)

     ในประเทศแถบตะวันตก ได้กำหนดดัชนีมวลกายของน้ำหนักคนปกติอยู่ที่ 18.5-24.9 กก./ตร.ม. ถ้าน้อยกว่า 18.5 ถือว่าน้ำหนักน้อยเกินไป ถ้าอยู่ระหว่าง 25-29.9 เรียกว่า น้ำหนักเกิน (overweight) และถ้ามากกว่า 30 ขึ้นไป เรียกว่า อ้วน (obesity)  แต่คนเอเซีย ซึ่งมีโครงสร้างของรูปร่างเล็กกว่า ตัดค่าดัชนีมวลกายที่ 23 นั่นคือ น้ำหนักปกติดัชนีมวลกายอยู่ที่ 18.5-22.9 น้ำหนักเกิน 23-24.9 และอ้วน ดัชนีมวลกายมากกว่า 25 ขึ้นไป

     ลองคำนวณดัชนีมวลกายของตัวเองดูครับว่าได้เท่าไหร่ และอยู่ในกลุ่มไหน ปัจจัยเสี่ยงที่จะพบร่วมได้บ่อยคือ ประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน ทุกคนที่มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยง ถ้ามีน้ำหนักเกินหรืออ้วนร่วมด้วย ก็มีโอกาสเป็นเบาหวานสูงขึ้น และเป็นข้อคำนึงที่ควรตรวจเบาหวาน

     ปัจจัยที่อาจจะไม่ได้คาดคิด คือการไม่ออกกำลังกาย ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการเกิดเบาหวาน นอกจากนั้น คนที่เป็นความดันโลหิตสูง และ/หรือ ไขมันในเลือดผิดปกติ (ตามเกณฑ์ข้างบน) ถึงแม้เคยตรวจเลือดแล้วว่ายังไม่เป็นเบาหวานขณะนั้น ก็ไม่ควรประมาทหรือชะล่าใจ ควรต้องตรวจเบาหวานเป็นระยะๆด้วย เพราะมีโอกาสเป็นเบาหวานได้ในระยะต่อมา เนื่องจากความดันสูง ไขมันผิดปกติ และเบาหวานอยู่ในกลุ่มอาการของเมตะบอลิค ที่อาจจะมีพยาธิกำเนิดเดียวกัน ยิ่งสูงวัยขึ้น โอกาสเป็นเบาหวานก็สูงขึ้น

     ภาวะก่อนเบาหวานและเบาหวาน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคหัวใจ ในบางครั้ง พยาธิสภาพของหลอดเลือดหัวใจรุนแรงจนเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นก่อนการดำเนินโรคของเบาหวาน ทำให้พบคนไข้โรคหัวใจบางคนเป็นเบาหวานตามหลัง หรืออาจจะเป็นโรคหัวใจในขณะที่อยู่ในภาวะก่อนเบาหวานที่ตรวจไม่พบ และดำเนินโรคเป็นเบาหวานในภายหลัง
     เพราะฉะนั้น คนที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ (ตามเกณฑ์ข้างบน) หรือโรคหัวใจ ไม่ว่าจะเป็นโรคเดียวโดดๆ หรือร่วมกันมากกว่า 1 โรค ควรจะตรวจคัดกรองเบาหวานทุกปี ถือเป็นการตรวจสุขภาพประจำปีไปในตัวด้วย เพราะถ้าเป็นเบาหวานร่วมด้วย คุณภาพชีวิต การพยากรณ์โรคจะเปลี่ยนไป

     (เพื่อไม่ให้ยาวเกินไป ขออนุญาตต่อตอนที่ 2 ครับ)