ประสบการณ์จากห้องตรวจ

     ผมขอนำบทความประสบการณ์จากห้องตรวจ ซึ่งผมเคยลงพิมพ์ใน "วารสารเบาหวาน" สมัยโน้น ถึงแม้จะ 10 กว่าปีแล้ว แต่ก็ยังมีประเด็นที่น่าสนใจ ให้เข้าใจถึงลักษณะของโรคเบาหวาน ที่หลายท่านอาจจะไม่เข้าใจ หรือไม่ตระหนัก ถึงความเสี่ยงและความสำคัญของการวินิจฉัย และการดูแลรักษาเบาหวาน

     ตัวอย่างผู้ป่วยรายนี้น่าสนใจมาก และเป็นตัวอย่างหนึ่งที่แสดงให้เห็นถึงธาตุแท้ของเบาหวานที่ลอบโจมตีอย่างไม่รู้เนื้อรู้ตัว

     ผู้ป่วยรายนี้เป็นชาย รูปร่างดูแข็งแรง น้ำหนัก 70 กิโลกรัม รูปร่างท้วม (ไม่ทราบส่วนสูง) อายุเพิ่ง 41 ปีเท่านั้น ได้รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อประมาณปลายเดือนมิถุนายน 2548  ด้วยเรื่อง มีไข้สูง หนาวสั่น เจ็บคอมา 1 อาทิตย์  ซื้อยาจากร้านขายยารับประทาน ไข้ลดลงบ้าง แต่เจ็บคอไม่ดีขึ้น  1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ลิ้นบวม เจ็บคอมากขึ้น กลืนไม่สะดวก เสียงเปลี่ยน รับประทานไม่ค่อยได้ เจ็บที่ใต้คางขวาและบวมแดง ยังมีไข้อยู่

ผู้ป่วยไม่มีประวัติเป็นเบาหวาน ตรวจเช็คสุขภาพทุกปี  ใน 1 เดือนมานี้ ปัสสาวะบ่อย กลางคืน 3-4 ครั้ง น้ำหนักลดลงเล็กน้อยประมาณ 1 กิโลกรัม หิวน้ำบ่อย หิวข้าวบ่อย

ผู้ป่วยได้มาตรวจที่แผนกหูคอจมูก และได้รับไว้ในโรงพยาบาล โดยผลการตรวจร่างกายแรกรับพบว่า ความดันโลหิต 130/80 มม.ปรอท ชีพจร 88 ครั้ง/นาที อุณหภูมิ 37.5 องศาเซลเซียส (มีไข้ต่ำๆ)  บริเวณพื้นปากและลิ้นบวมแดง และบวมด้านขวามากกว่าด้านซ้าย มีก้อนบวมแดงเหมือนฝีที่ใต้คางด้านขวา กดเจ็บ ผู้ป่วยพูดไม่ชัดเนื่องจากอาการบวมของลิ้น และเจ็บ   การตรวจร่างกายอื่นๆไม่พบสิ่งผิดปกติ

            ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ:

1.      มีจำนวนนับเม็ดเลือดขาวในเลือดขึ้นสูง white blood count 14,300/ลูบ.มม (ปกติประมาณ 4,000-10,000/ลบ.มม.) และประเภทของเม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า โพลี่มอร์ฟหรือนิวโทรฟิล (polymorph หรือ neutrophil) สูงเด่นชัด (81.3%) ซึ่งแสดงว่ามีการติดเชื้อประเภทแบคทีเรีย

2.     น้ำตาลกลูโคสในเลือดขณะอดอาหารได้ 237 มก/ดล. ซึ่งสูงกว่าปกติ และถึงเกณฑ์วินิจฉัยได้ว่าเป็นเบาหวาน (มากกว่า 126 มก/ดล)

3.     ค่าไต ค่าตับ อยู่ในเกณฑ์ปกติ เกลือแร่ปกติ ซึ่งแสดงว่า ไม่มีโรคไต หรือโรคตับมาก่อน และไม่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากเบาหวาน โดยเฉพาะภาวะกรดเกินจากสารคีโตน (แสดงว่าไม่ได้เป็นเบาหวานประเภทที่ 1) ตลอดจนไขมันโคเลสเตอรอลในเลือดก็ปกติ

4.      อุลตร้าซาวนด์พบมีก้อนที่เห็นขอบเขตชัดเจนด้านขวาใต้ขากรรไกรล่าง และใต้ลิ้นขนาดประมาณ 2.6x4.1x4.7 ซม. ลักษณะก้อนคละกันทั้งเนื้อและน้ำ บริเวณส่วนกลางจะเป็นน้ำมากกว่า และพบต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณใต้คางด้วย

การวินิจฉัย         1. ฝีที่ใต้คางด้านขวา         2. เบาหวาน

การรักษาขณะที่อยู่โรงพยาบาล

1.      เกี่ยวกับเรื่องฝี ในครั้งแรก แพทย์ได้ใช้เข็มเจาะดูดดูก่อน ได้หนองออกมาเล็กน้อย นำไปย้อมพบแบคทีเรียชนิดแท่ง ติดสีแกรมลบ (gram negative bacilli) ได้สั่งยาปฏิชีวนะฉีดเข้าเส้น  ส่งตรวจฟัน ไม่พบความผิดปกติเกี่ยวกับฟัน  หลังจากน้ำตาลในเลือดลดลงด้วยยาฉีดอินซูลินแล้ว  ได้นำตัวผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด เพื่อผ่าฝีเอาหนองออก และใส่สาย (drain) เพื่อเป็นทางระบายของหนอง  หลังผ่าตัด ผู้ป่วยดูสบายขึ้น ไม่ทรมานมากเหมือนตอนแรก  หนองที่ออกมา นำไปเพาะเชื้อ ขึ้นแบคทีเรีย ชนิดแท่งที่เรียกว่า Klebsiella pneumoniae

2.      เรื่องเบาหวาน แพทย์อายุรกรรมเบาหวานได้รักษาในระยะแรกด้วยยาฉีดอินซูลิน ให้น้ำตาลในเลือดลงได้เร็วขึ้น เพื่อเตรียมการผ่าตัด ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ก็ตอบสนองต่อการรักษาได้ดี จนผ่าตัดได้ในเวลาอันรวดเร็ว  หลังผ่าตัด ยังคงใช้อินซูลินฉีดอยู่  เมื่อผู้ป่วยดีขึ้น รับประทานอาหารได้แล้ว ก็เปลี่ยนเป็นยารับประทาน  พร้อมกันนั้น ได้ให้วิทยากรเบาหวานมาให้ความรู้โรคเบาหวาน แนะนำการควบคุมอาหาร และการออกกำลังกาย  ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลเพียงแค่ 3 วัน อาการดีขึ้นมาก และขอกลับไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลที่ได้สิทธิ์ประกันสังคม

จากประสบการณ์รายนี้ ได้เรียนรู้อะไรบ้าง

1.     เบาหวานจะเป็นขึ้นมาเมื่อไหร่ก็ได้ ทั้งๆที่ตรวจร่างกายอย่างสม่ำเสมอ  รายนี้จัดอยู่ในเบาหวานประเภทที่ 2 เพราะน้ำตาลในเลือดไม่สูงมาก อายุเข้าเกณฑ์ได้ และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันชนิดกรดเกินจากการคั่งของสารคีโตน ซึ่งจะพบได้บ่อยในผู้ที่เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 ที่มีภาวะเครียดหรือไม่สบายและเป็นไข้แบบนี้  ผู้ที่เป็นเบาหวานประเภทที่ 2 อาการไม่เด่นชัดมาก หรือไม่มีอาการเลยก็ได้  ผู้ป่วยรายนี้มีอาการบ้างประมาณ 1 เดือนก่อนไม่สบาย (มีปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน หิวน้ำบ่อย และหิวอาหารบ่อย) แต่อาการเป็นไม่มากจนไม่ได้สังเกตว่านั่นคืออาการของเบาหวาน  ถึงแม้ผู้ป่วยไม่มีประวัติในครอบครัวเลยก็ตาม แต่ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นเบาหวานไม่ได้  เบาหวานอาจจะลอบโจมตีโดยไม่รู้ตัวเมื่อไหร่ก็ได้

2.       สิ่งที่น่าคิดคือว่า ถ้ารายนี้ไม่เป็นเบาหวาน จะเป็นฝีแบบนี้หรือไม่  ผู้ที่เป็นเบาหวานและไม่ได้รักษาให้ดี หรือไม่รู้ตัวมาก่อน จะมีความผิดปกติในหน้าที่ของเม็ดเลือดขาว ทำให้การกำจัดเชื้อโรคไม่ดีเหมือนคนปกติ  และหน้าที่นี้สัมพันธ์กับค่าน้ำตาลในเลือด นั่นคือถ้ารักษาเบาหวานไม่ดี ก็จะมีความบกพร่องในหน้าที่นี้ของเม็ดเลือดขาว แต่ถ้ารักษาเบาหวานได้ดี น้ำตาลในเลือดใกล้เคียงหรือเหมือนคนปกติ เม็ดเลือดขาวก็ทำหน้าที่ได้ตามปกติ เพราะฉะนั้น จะเห็นว่าผู้ที่เป็นเบาหวานมีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย และรุนแรงกว่าคนที่ไม่เป็น ขณะเดียวกัน ก็มีโอกาสติดเชื้อแบบแปลกๆหรือตำแหน่งที่คนปกติไม่ค่อยจะเป็นกัน อย่างเช่นรายนี้เป็นต้น  จุดเริ่มต้นอาจเป็นจากไข้เจ็บคอทั่วไป ทำให้ร่างกายอ่อนแอ และเป็นโอกาสให้แบคทีเรียชนิดแท่งแกรมลบ (อาจมาจากเลือดหรือทางน้ำเหลือง) ซ้ำเติมต่อเนื้อเยื่อหรือต่อมน้ำเหลืองที่ตำแหน่งที่คอด้านขวานี้ และกลายเป็นฝีขึ้นมา  ถ้ารายนี้ไม่เป็นเบาหวานมาก่อน โอกาสจะเป็นฝีที่ตำแหน่งนี้น้อยมาก  เบาหวานที่ไม่ได้รักษามีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย รุนแรง และแปลกประหลาดกว่าผู้ที่ไม่ได้เป็น

3.      การรักษาเบาหวานในรายนี้ตอบสนองได้ดีมากต่อยาฉีดอินซูลินในขนาดที่ไม่สูงมาก ซึ่งแสดงว่าเบาหวานอาจจะเป็นมาไม่นาน และร่างกายยังสามารถสร้างอินซูลินได้พอสมควร  ในรายที่เป็นมานานๆและมีภาวะดื้อต่ออินซูลินร่วมด้วย การตอบสนองต่อยาฉีดอินซูลินจะไม่ค่อยดี อาจต้องใช้ขนาดที่สูง หรือฉีดจำนวนครั้งมากขึ้น เพื่อให้น้ำตาลในเลือดลดลงได้ตามที่ต้องการ  คาดการณ์ว่าในรายนี้ เมื่อฝีหายดีแล้ว การควบคุมเบาหวานต่อไปข้างหน้าคงจะควบคุมได้ด้วยยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน หรือถ้าผู้ป่วยปฏิบัติตัวได้ดี อาจจะควบคุมได้ด้วยอาหารและการออกกำลังกายเท่านั้นโดยไม่ต้องใช้ยาก็ได้  ยิ่งวินิจฉัยเบาหวานได้เร็ว โอกาสที่จะควบคุมได้ดียิ่งมีมากขึ้น

      

     จงอย่ามั่นใจว่า ตรวจร่างกายแล้วไม่พบเป็นเบาหวาน ก็ไม่ได้แสดงว่าจะเป็นเบาหวานอีกไม่ได้ การตรวจร่างกายทุกปี เพิ่มโอกาสให้วินิจฉัยเบาหวานได้เร็วขึ้นโดยเฉพาะผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง  ที่สำคัญคือ ไม่มีใครรู้ว่า จุดเริ่มต้นของโรค (เบาหวาน) เกิดขึ้นเมื่อไร

     ผู้ที่เป็นเบาหวานและไม่ยอมรักษา มีความเสี่ยงต่อการติดเขื้อได้มากกว่าบุคคลที่ไม่ได้เป็น